Aşı Epidemiyolojisi

Aşı epidemiyolojisi: Aşı ve aşılamanın etkileri için epidemiyolojik ölçütler.Aşılama, hastalıkların önlenmesinde en başarılı ve maliyet etkili girişimlerden biridir. Bir aşının etkisi aşılananlarda aşılanmayanlara göre ilgili hastalık insidansındaki azalma yüzdesi ile gösterilir.

Aşı Epidemiyolojisi

Aşı etkisi randomize kontrollü çalışmalar ile  ideal  koşullar  altında  hesaplandığında  aşı etkinliği,  gözlemsel  çalışmalar  ile  ideal  olmayan saha koşullarında hesaplandığında ise aşı etkinliği elde  edilir.  Etkinliği  belirlenip  lisans  alan  bir aşının  bir  toplumda  uygulamaya  girdikten  sonra hastalık  sürveyansının  bir  parçası  olarak  etkinliği izlenmelidir.  Aşı  etkinliği  ve  aşı  etkililiğinin  aynı kavramlar olmadığı iyi bilinmelidir. Aşının bireysel düzeyde direkt etkisinin yanı sıra aşı programının toplum  düzeyindeki  indirekt  etki,  toplam  etki  ve genel etkisi de değerlendirmelidir. Koronavirüs Aşının, Aşılamanın halk sağlığı  etkileri  “toplumda  korunabilir  fraksiyon, toplumda  korunan  fraksiyon”  gibi  ölçütlerle  de belirlenebilir.  Bulaş  olasılığı  ve  sekonder  atak hızı  gibi  temasa  koşullu  ölçütler  ise  daha  az taraf tutma ile aşı etkisi tahmini sağlayabilir. Bir aşının biyolojik koruyucu etkisinin yanı sıra aşının maruziyet  etkisi  ya  da  davranışsal  etkisi,  temas hızı  etkisi,  aşının  bulaşıcılık  üzerine  etkisi  ve aşının  birleşik  etkisi  de  bir  enfeksiyon  etkeninin toplumdaki  bulaş  dinamiklerini  anlamada  önemli ölçütlerdir. Aşının toplumdaki etkilerinin en önemli b e l i r l e y i c i l e r i n d e n    b i r i    d e    a ş ı    k a p s a y ı c ı l ı ğ ı d ı r .    

                  

Aşı  kapsayıcılığına  dayalı  aşı  etkililiğinin  hızlı ve  sürekli  izlemi  halk  sağlığı  müdahalelerini planlamada yol gösterici bir rol oynar. Bir toplumda görülen   salgınların   önlenmesinde   hedeflenen toplumsal   bağışıklık   eşiğinin   belirlenebilmesi için  temel  çoğalma  sayısı,  aşı  kapsayıcılığı  ve a ş ı    e t k i l i l i ğ i n i n    b i l i n m e s i    g e r e k i r .   

Aşılama  için   gerekli  sayı  ise  aşı  programlarını  değerlendirme ve   halk   sağlığı   eylemlerini   planlamada   son yıllarda giderek daha fazla kullanılan bir ölçüttür. Aşılamanın   bireysel   ve   toplumsal   düzeydeki yararının  bu  epidemiyolojik  ölçütler  kullanılarak belirlenmesi   ve   yorumlanması   halk   sağlığı politikalarının belirlenmesinde çok önemli bir yer tutar.

AŞILAMA ETKİLERİNİN EPİDEMİYOLOJİK ÖLÇÜTLERİ

Enfeksiyon  etkenlerinin  insandaki  binlerce  yıllık serüvenine göre çok kısa bir geçmişe sahip olan aşılar ile dünyanın çoğu yerinde çocuk felci, kuduz, difteri, tetanoz, boğmaca, kızamık, kabakulak gibi pek çok enfeksiyon  hastalığı  kontrol  altına  alınabilmiş  ve ç i ç e k   h a s t a l ı ğ ı   d ü n y a   g e n e l i n d e   e r a d i k e   e d i l m i ş ti.

Günümüzde halen hastalıkların önlenmesinde en başarılı ve maliyet etkin girişimlerden biri aşılamadır (3).  Aşılama,   immünoloji   ve   biyoteknolojideki gelişmeler  sayesinde  sıtma,  insan  immün  yetmezlik virüs enfeksiyonu gibi bulaşıcı hastalıkların yanı sıra kanser gibi bulaşıcı olmayan hastalıklar için de umut ışığı olmaktadır (4, 5). Aşıya  bağlı  istenmeyen  etkiler  (aşı  güvenliliği) ve  aşının  ilgili  hastalıktan  koruyucu  etkisi,  aşının bireylerde  ve  toplumda  uygulanmasından  önce belirlenir. Toplumda bir aşının aşı programına alınması o  aşının  ne  ölçüde  kullanılabilir  olduğuyla  ilgilidir ve  aşının  uygulanacağı  toplumda  ilgili  hastalığın epidemiyolojik özellikleri dışında o toplumun sağlık alt yapısının yeterliliği ve mevcut kaynakları da göz önünde  bulundurularak  belirlenir  (6-8). Yeni  bir  aşı için  yanıtlanması  gereken  en  basit  ve  belki  de  en karmaşık  soru,  aşının  ilgili  hastalıktan  ne  düzeyde koruduğudur  (9).  Başarılı  bir  aşılama  politikası  için bu  sorunun  girişimsel  ve  gözlemsel  epidemiyolojik çalışmalarla   yanıtlanması   önemlidir   (10).   Bu derlemede; bir aşının bireysel ve toplumsal düzeyde etkisini  değerlendirmede  kullanılan  epidemiyolojik ölçütlere değinilecektir.

AŞI ETKİSİ

Koronavirüs Aşının, Bir aşının etkisi (vaccine effect, VE ile gösterilir) aşılananlarda  aşılanmayanlara  göre  ilgili  hastalık ölçütlerdir. Aşının toplumdaki etkilerinin en önemli b e l i r l e y i c i l e r i n d e n    b i r i    d e    a ş ı    k a p s a y ı c ı l ı ğ ı d ı r

Koronavirüs Aşının, Aşı  kapsayıcılığına  dayalı  aşı  etkililiğinin  hızlı ve  sürekli  izlemi  halk  sağlığı  müdahalelerini planlamada yol gösterici bir rol oynar. Bir toplumda görülen   salgınların   önlenmesinde   hedeflenen toplumsal   bağışıklık   eşiğinin   belirlenebilmesi için  temel  çoğalma  sayısı,  aşı  kapsayıcılığı  ve a ş ı    e t k i l i l i ğ i n i n    b i l i n m e s i    g e r e k i r .   

A ş ı l a m a    i ç i n  gerekli  sayı  ise  aşı  programlarını  değerlendirme ve   halk   sağlığı   eylemlerini   planlamada   son yıllarda giderek daha fazla kullanılan bir ölçüttür. Aşılamanın   bireysel   ve   toplumsal   düzeydeki yararının  bu  epidemiyolojik  ölçütler  kullanılarak belirlenmesi   ve   yorumlanması   halk   sağlığı politikalarının belirlenmesinde çok önemli bir yer tutar.Anahtar Kelimeler: Aşı etkinliği, aşı etkililiği, toplumsal   bağışıklık,   aşı   kapsayıcılığı,   bulaş olasılığı, temel çoğalma sayısı, aşılama için gerekli.

Aşı  etkisini  değerlendirmede  kullanılan  iki  temel epidemiyolojik ölçüt: aşı etkinliği (vaccine efficacy) ve aşı etkililiği (vaccine effectiveness)’dir.1.1. Aşı EtkinliğiAşı  etkinliği  ideal  koşullar  altında  aşılılarda aşısızlara  göre  ilgili  hastalık  insidansındaki  azalma yüzdesidir.  Bu  nedenle  yalnızca,  tercihen  çift-kör olarak yürütülmüş, randomize kontrollü çalışmalarla (RKÇ)  aşı  lisans  almadan  önce  belirlenebilir. En iyi durum senaryolarını temsil eden çift-kör, RKÇ’lerle aşı ve plasebo kollarındaki insidans ve advers olay hızları karşılaştırılır (11). Özellikle nadir görülen  enfeksiyonlarda  zor  ve  maliyetli  olan  bu çalışmaların taraf tutmayı (bias) en aza indirmek için tümü  enfeksiyona  duyarlı  bireyleri  randomizasyon ile  aşı  ve  plasebo  kollarına  yerleştirmesi,  aşılama durumunu hassas bir şekilde belirlemesi, atak hızlarını ileriye  yönelik  olarak  hesaplaması  ve  ilgili  sonucu laboratuvar  doğrulamasıyla  daha  duyarlı  ve  özgül bir  şekilde  belirlemesi  gibi  üstünlükleri  nedeniyle aşı  etkisini  ‘ideal  koşullar  altında’  tahmin  ettikleri kabul  edilir.

Bu  çalışmalar  genellikle kısıtlı örnek büyüklüğü ile yürütülen faz 3 çalışmaları oldukları için aşı etkinliği ile yalnızca aşılı kişilerdeki ‘direkt etki’ gösterilebilmektedir (6). Bununla birlikte aşı etkinliği çalışmalarında bireysel randomizasyonun yanı  sıra  küme  randomizasyon  veya  ‘the  stepped wedge’ küme randomizasyon da kullanılabilir (13-15). Lisans öncesi yürütülmüş bu tür toplum düzeyindeki çalışmalarla ise aşı programının etkinliği belirlenmiş olur.İlgili hastalığa karşı aşı ile gelişen antikor varlığını göstermek  de   lisans  ö n c e s i    ç a l ı ş m a l a r ı n    hede fi  olabilir  (6).  Ayrıca  faz  3  çalışmalarda  bazen  ‘tarihsel   kontrol’   veya   ‘hane   halkı   sekonder atak   hızları’   tasarımları   da   kullanılmaktadır.

Koronavirüs Aşı Etkililiği

Mevcut hiçbir aşının etkinliği %100 değildir. Primer aşı başarısızlığı hızları RKÇ’lerin ideal koşulları altında lisanslı  aşılar  için  bile  genel  olarak  %2-50  arasında değişmektedir.  Bu  hızlar  aşının  gerçek  hayatta uygulanması ile daha da artabilmektedir. Dolayısıyla ideal olmayan saha koşullarındaki (depolama, taşıma, uygulama  vb.  ile  ilgili  koşullar)  aşının  etkisinin, yani  aşı  etkililiğinin  bilinmesi  önemlidir.  Diğer  bir ifade  ile  aşı  etkililiği  aşının  gerçek  hayatta  ilgili hastalıktan ne kadar koruduğunu gösterir (6). Eskiden ‘saha etkinliği’ de denilen aşı etkililiği zaten yeterli etkinliği  gösterilmiş  olan  aşının,  aslında  kendisinin değil, bir toplumda uygulanmasının ilgili hastalıktan ne  kadar  koruduğunu  göstermektedir. 

Koronavirüs Aşının, Aşı  etkililiği aşının  direkt  etkisine  ek  olarak  aşılamanın  hastalık bulaşını azaltmasından kaynaklanan ‘indirekt etki’yi de dikkate alır (11).Aynı hastalık için lisanslı A ve B aşılarının etkinlikleri sırasıyla %95 ve %90 olarak belirlenmiş olsun. Bu bilgiyle bir toplumda A aşısının uygulanmasının B aşısına göre daha etkili olacağını söylemek yanıltıcı olabilir. Çünkü toplumda  uygulandığında,  A  aşısının  etkililiği  %80 iken, B aşısının etkililiği %85 olabilir. Bu durumda aşı etkinliği daha düşük olsa da B aşısı o toplumda daha etkili olacaktır. Yine de aşı etkinliği, aşı kapsayıcılığı (vaccine  coverage,  VC  ile  gösterilir)  ile  birlikte  aşı etkililiğinin  en  önemli  belirleyicilerindendir.  Ayrıca, aşının uygun sıcaklıkta saklanması ve taşınması (soğuk zincir), doz şemasına uyum, aşının doğru uygulanması gibi pratik konular da aşı etkililiğini belirler (11).Etkinliği  yeterli  bulunup  lisans  almış  bir  aşı  için artık  RKÇ’ler  yapılamaz,  çünkü  randomizasyonla bireyleri  aşı  ve  plasebo  kollarına  yerleştirmek  etik açından  uygun  değildir.  Bu  nedenle,  aşı  etkililiği yalnızca   gözlemsel   çalışmalarla   lisans   sonrası hesaplanabilir.  Lisans  sonrası  dönemde  RKÇ’ler  ise farklı  lisanslı  aşıları  karşılaştırmada  kullanılabilir.

Aşı  uygulanmasından  mı,  risk  faktörleri ve dolaşan etkenin değişmesi gibi aşı dışı etmenlerden mi kaynaklandığının ayırımının yapılabilmesi için aşı etkililiği  rutin  olarak  izlenmeli  ve  aşı  etkililiğinin izlemi  sürveyansın  bir  parçası  olmalıdır  (11).  Bu nedenle gerçek dünya görünümü veren ve girişimsel çalışmalara  göre  ucuz  ve  basit  olan  aşı  etkililiği çalışmaları halk sağlığı eylemlerini planlamada tercih edilen  çalışmalardır  (9).  Aşı  etkililiğini  belirlemek için  klasik  gözlemsel  çalışmalara  alternatif  olarak test-negatif  olgu  kontrol,  indirekt  kohort  (Broom  yöntemi),   olgu-olgu,   olgu-kapsayıcılık   (tarama yöntemi) tasarımı ve hane halkı temas çalışması gibi çeşitli tasarımlar geliştirilmiştir.

Hangi Grupta ve Neye Karşı Etki?Aşılamanın  etkisi  bireysel  ve  toplumsal  düzeyde olabilir.  Bireysel  etkiler  immünolojik  yanıt  gelişimi, enfeksiyondan,  hastalıktan  veya  ciddi  hastalıktan koruma  şeklinde  olabilir.  Bulaşıcılık  derecesi  ve süresinin  azalması  ve  hatta  aşılamanın  davranışsal etkileri  yoluyla  bulaşın  azalması  ise  toplumsal düzeyde  aşı  etkisidir  (11).  Bir  aşının  etkinliği veya  etkililiği  değerlendirilirken  önemli  bir  nokta aşının  neye  karşı  koruyuculuğunun  ölçüldüğüdür. İlgilenilen sonuç her zaman enfeksiyon veya hastalık gelişimi  olmayabilir. 

Örneğin  influenza  aşı  etkililiği çalışmalarında ilgili sonuç laboratuvarda doğrulanmış influenza, grip benzeri semptomlar, influenzaya bağlı hastaneye yatış veya influenzaya bağlı ölüm gibi çok çeşitli olabilir. Bir aşının influenzaya bağlı hastaneye yatışları %60 oranında azalttığı bulunduysa, o zaman influenza aşısının influenzaya bağlı hastaneye yatışları önlemede  etkililiği  %60  olarak  tahmin  edilmiş  olur (22, 23-28).Aşı etkisini yorumlarken akılda tutulması gereken diğer önemli bir nokta ise aşının kimlerde, hangi grupta ilgili  sonuçtan  koruduğudur.  Aşı  etkisi  tahmininin geçerli  olduğu  toplum  veya  grup  iyi  bilinmelidir. Bir   aşı   etkinliği/etkililiği   çalışması   yaşlılarda, erişkinlerde  veya  beş  yaş  altı  çocuklar  gibi  değişik yaş gruplarıyla yürütülebilir. Bu nedenle hesaplanan koruyucu  etkinin  neye  karşı  olduğunun  yanı  sıra geçerli  olduğu  grup  da  belirlenmelidir.  Örneğin  bir aşı etkililiği ‘3-59 aylık çocuklarda rotavirus aşısının rotavirusa bağlı gastroenteritler nedeniyle hastaneye yatışları önlemedeki etkililiği %75’tir’ şeklinde ifade edilmelidir. 

Aşı  Etkinliği  ve  Aşı  Etkililiğinin Hesaplanması

Biri  tamamı  aşılı,  diğeri  tamamı  aşısız  100’er bireyden  oluşan  iki  grubu  ele  alalım.  Aşısız  grupta 10  hasta,  90  sağlam  ve  aşılı  grupta  4  hasta,  96 sağlam  gözlemlenmiş  olsun.  Aşılı  olan  grup  aşısız olsaydı,  grupların  benzer  özelliklere  sahip  olduğu kabul  edilerek,  aşısız  olan  grupta  olduğu  gibi  aşılı grupta da 10 hasta olması beklenirdi. Oysa aşılı olan grupta 10–4 = 6 hasta daha az görülmüştür. Beklenen     

                     

10  hastadan  6  (%60)’sı  önlenmiştir.  Bu  oran  faz  3 bir RKÇ ile elde edildiğinde aşı etkinliği, gözlemsel bir çalışma ile elde edildiğinde ise aşı etkililiği %60 demektir. Şekil  1’de  bir  RKÇ’ye  alınan  200  bireyin randomizasyonla  aşı  ve  plasebo  kollarına  atandığı ve her bir kola atanan 100 bireyin bir yıllık izlemi süresinde  aşı  kolunda  10  ve  plasebo  kolunda  40 hasta  olduğu  görülmektedir.  Aşı  kolunda  insidans 10/100 = 0,1 ve plasebo kolunda 40/100 = 0,4’tür. Aşı  kolundaki  insidans  plasebo  kolundaki  insidansa oranlandığında, risk oranı (rölatif risk) 0,1/0,4 = 0,25 olarak bulunur. Bu, aşılılarda aşısızlara göre hastalık gelişme  riski  0,25  kattır  anlamına  gelir.  Buradaki rölatif  risk  ölçütünün  <1  olması  nedeniyle  aşı koruyucudur.

AŞI VE AŞILAMA ETKİLERİNİN EPİDEMİYOLOJİK ÖLÇÜTLER

Hastalık  gelişme  riski  %75  (1  -  0,25)  daha azdır. Yani aşının koruyuculuğu %75’tir. Bu oran bir RKÇ ile elde edildiği için aşı etkinliğidir. Aynı örnek randomizasyonun olmadığı bir kohort çalışmasına ait olsaydı, o zaman aşı etkililiği %75 bulunmuş olacaktı. Özetle, aşı etkinliği ve aşı etkililiği hesaplamasında kullanılan   matematiksel   yaklaşım   aynıdır.   Bu yaklaşım  aşısızlarda  hastalık  gelişme  riskinin  aşılı grubun  riskinden  farkının  (bağıl  risk/mutlak  risk/ excess  risk/attributable  risk),  aşısızların  riskine oranlanmasıyla  (bağıl  risk  yüzdesi/korunabilirlik hızı/attributable risk percentage) aynıdır.

Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi  / Can Hüseyin HEKİMOĞLU1

Paylaş:



Bu yazıya 0 yorum yapıldı.

Cevap yazdığın kullanıcı:

İlginizi Çekebilcek Diğer Yazılar
  • Görünüşündeki gerçek veya hayali kusurlar kişide saplantı haline gelebiliyor. Ortaya çıkan bu beden algı bozukluğu ile kişi estetik cerrahinin yolunu
  • Göğüs Ağrısı Neden Olur; Göğüs Ağrısı ve bazen önemsenmeyen göğüs ağrısı, vücudumuzun alarm verme biçimlerinden biridir. Göğüs ağrısı; akciğer problem
  • Uzun süre bilgisayar karşısında oturmak ve sürekli cep telefonuna bakmak gibi bazı alışkanlıkların omurga sağlığı üzerinde olumsuz etkiler oluşturduğu
  • Homeopati tamamlayıcı veya alternatif bir tıptır. Birçok homeopatik ilaç, orijinal maddeden hiç veya neredeyse hiç kalmayıncaya kadar birçok kez suda
  • Hamilelikte folik asit kullanımı bebek için hayati önemde…
  • Elmanın yararları; Elmaların, bağırsak sağlığının iyileştirilmesi ve felç, yüksek tansiyon, diyabet, kalp hastalığı, obezite ve bazı kanser risklerini
  • Randevu Al