AKUT MİYOKARD ENFARKTÜSÜ

Dr. Barış Önen Ünsalver

Dr. Barış Önen Ünsalver anlatıyor:

"Akut miyokard enfarktüsü sonrası hastaların önemli bir kısmı depresif belirtilerden yakınırlar. Miyokard  enfarktüsü (MI) sonrası dönemde hafif geçici duygudurum değişimleri çok sık olmasına rağmen, MI sonrası ilk birkaç günde majör depresyonu olan hastaların olaydan üç ay sonra bile depresif oldukları belirtilmiştir (Ziegelstein, 2001). 1980 ve 2004 yılları arasında yapılmış çalışmalara bakıldığında, hastaların yaklaşık %20'sinde majör depresyon teşhis edilmiştir (Thombs ve ark. 2006). Son yıllarda yapılan çalışmalarda elde edilen bulgular, depresyon, kardiyovasküler hastalık ve ölüm oranları arasında anlamlı bir ilişki bulunduğuna işaret etmektedir (Glassman ve Shapiro, 1998; Musselman, Evans ve Nemeroff, 1998; Bruce ve ark., 1994). Sigara içme durumu, cinsiyet, kilo, fiziksel aktivite, kan basıncı ve kolesterol düzeyleri dışlandıktan sonra dahi, depresyon varlığı, kalp hastalığına bağlı ölüm ihtimalini arttırmaktadır, ve bu ihtimal şiddetle iki kat daha fazladır (Penninx ve ark., 2001). Miyokard enfarktüsü sonrasında gelişen tedaviye dirençli depresyon ve kardiyak mortalite arasında gösterilen anlamlı ilişki, bu hastaların tedavisinde psikiyatristin aktif rol oynaması gerektiğini açık biçimde vurgulamaktadır (Carney ve ark., 2004). 

DEPRESYON TEŞHİSİ

Kardiyovasküler hastalığı olan kişilerde depresyon tanısı sıklıkla atlanmaktadır ve hastalar uygun biçimde tedavi edilmemektedir. Majör depresyon tanısı alan hastaların sadece dörtte birinin, hatta daha azının depresyon tanısı aldığı ve bunların da sadece yarısının tedavi edildiği tahmin edilmektedir (Musselman, Evans ve Nemeroff, 1998). Kardiyovasküler hastalığı bulunan kişilerde depresyonun tanınamamasının altında yatan bazı nedenler şöyle sıralanabilir: 1) yorgunluk ya da uykusuzluk gibi bazı belirtiler hem depresyon hem de koroner arter hastalığında ortaktır, 2) bazı hekimler ve hastalar, depresyonun miyokard enfarktüsüne verilen doğal bir yanıt olduğu hatalı inanışına sahip olabilirler, 3) hastalar kalp hastalığının tedavisinin daha önde geldiğini düşünürek depresif belirtilerinden bahsetmeyebilirler, 4) hekimler hastalarında depresyonu sorgulamak konusunda çekingen bir tavır izleyebilirler, ve 5) hekimler, muhtemel yan etkileri nedeniyle  antidepresan ilaçların kullanımı konusunda tereddüt edebilirler.

Psikiyatrik tanı koymada en sık kullanılan kılavuzlardan biri olan DSM-IV-TR'nin  (The Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders,Revised  4th ed) önerisine göre majör depresyon tanısı için sayılan belirtilerden en az beş ya da daha fazlasının varlığı gereklidir: 1) hastanın kendisinin bildirmesi ya da başkalarının gözlemiyle belirgin hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren depresif duygudurum, 2) hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren, tüm etkinliklere karşı ya da bu etkinliklerin çoğuna karşı ilgide belirgin azalma ya da bunlardan artık eskisi gibi zevk alamıyor olma, 3) perhizde değilken önemli derecede kilo kaybı ya da kilo alımının olması ya da hemen her gün iştahın azalmış ya da artmış olması, 4) hemen her gün uykusuzluk ya da aşırı uyku, 5) heme her gün, psikomotor ajitasyon ya da retardasyonun olması, 6) hemen her gün, yogunluk-bitkinlik ya da enerji kaybının olması, 7) hemen her gün, değersizlik, aşırı ya da uygunsuz suçluluk duygularının olması, 8) hemen her gün, düşünme ya da düşüncelerini belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma yetisinde azalma ya da kararsızlık, 9) yineleyen ölüm düşünceleri, intihar girişimi ya da intihar etmek üzere özgül bir tasarının olması. Bu belirtilerden en az birinin depresif duygudurum veya ilgi kaybı ya da artık zevk alamama olması gereklidir. Bu belirtiler, kişide klinik açıdan belirgin sıkıntıya veya toplumsal, mesleki alanlarda veya diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur ve bir madde kullanımının, genel bir tıbbi durumun doğrudan fizyolojik etkilerine, veya yasa bağlı değildir. Depresyon belirtilerini tarama amacıyla geliştirilmiş olan Beck Depresyon Envanteri, Geriyatrik Depresyon Ölçeği, Genel Sağlık Anketi gibi ülkemizde de geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmış bazı ölçeklerin miyokard enfarktüsü sonrası yapılan rutin tetkikler arasında yer alması, depresyon ihtimali hakkında fikir verici olabilir.  Bu tür ölçeklerde yüksek skorlar alan hastaların ayrıntılı psikiyatrik değerlendirmeye alınması tedavinin sevk ve idaresi açısından faydalı olacaktır.

Depresyonun miyokard enfarktüsü geçiren hastalarda mortalite (ölüm) ve morbiditeyi (sakat kalma ya da tam olarak iyileşememe) hangi düzeneklerle arttırdığını inceleyen çalışmalarda, depresif hastaların doktorların önerilerine daha az uydukları, tedavi uyumlarının kötü, sosyal desteklerinin az, sigara içme, diyete uyumsuzluk oranlarının daha yüksek olduğu bulunmuştur. Ayrıca, depresyonun bazı nöroendokrin işlevleri bozarak aritmi (kalpte ritm düzensizliği), kalp atım hızında artma, tansiyon yüksekliği gibi kardiyak komplikasyonlara neden olabileceği ve depresyonu olan hastalarda santral sinir sisteminde serotonin düzeylerinin düşmesi ile kalbin sempatik uyarımının artması sonucu ölümcül ventriküler aritmiler oluşabileceği belirtilmiştir (Ziegelstein, 2001; Ziegelstein ve ark., 2000).

Depresyon tedavisinin kardiyak morbidite ve mortaliteyi azaltıp azaltmadığı sorusunun yanıtı henüz belirsizdir. Ancak, depresyonun psikolojik, sosyal ve işlevsel alanlarda önemli bozulmaya neden olduğu açıktır. Tıbbi hastalıktan bağımsız olarak, depresyon tedavisinin, hayat kalitesini arttırdığı ve kişilerin genel işlevselliğini iyileştirdiği göz önüne alınırsa, miyokard enfarktüsü sonrasında gelişen depresyon tedavisinin önemi açığa çıkmaktadır. Az sayıdaki klinik çalışma tüm antidepresanlar arasında SSRI'ların (cipram, prozac, lustral, faverin, paxil gibi ) kardiyovasküler hastalığı olan kişilerde güvenli ve etkili olduğuna işaret etmektedir. Daha fazla sayıda hastayla ve farklı klinik ortamlarda yürütülecek ileriye dönük çalışmalar psikofarmakolojik müdahalelerin geliştirilmesini sağlayacaktır. Miyokard enfarktüsü sonrası depresyon görülme oranları ve depresyon teşhisinin daha ağır kardiyak hastalıkla ilişkili olduğuna işaret eden bulgular dikkate alındığında, miyokard enfarktüsü sonrasındaki tedavi ekibinin içerisinde bir psikiyatrın da yer alması gerektiği önerilebilir. "

KAYNAKLAR

Bruce ML, Leaf PJ, Rozal GP, Florio L, Hoff RA. (1994). Psychiatric status and 9-year mortality data in the New Haven Epidemiologic Catchment Area Study. Am J Psychiatry;151(5):716-21.

Carney RM, Blumenthal JA, Freedland KE, Youngblood M, Veith RC, Burg MM,et al. (2004). Depression and late mortality after myocardial infarction in the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease (ENRICHD) study. Psychosom Med;66(4):466-74.
Glassman AH, Shapiro PA.(1998).Depression and the course of coronary artery disease.Am J Psychiatry;155(1):4-11.
Guck TP, Kavan MG, Elsasser GN, Barone EJ (2001). Assesment and Treatment of Depression Following Myocardial Infarction. Am Fam Physician; 64:641-8, 651-2.

Murphy JM, Monson RR, Olivier DC, Sobol AM, Leighton AH.(1987). Affective disorders and mortality. A general population study. Arch Gen Psychiatry;44(5):473-80.

Musselman DL, Evans DL, Nemeroff CB.(1998). The relationship of depression to cardiovascular disease: epidemiology,biology, and treatment.Arch Gen Psychiatry;55(7):580-92.

Penninx BW, Beekman AT, Honig A, Deeg DJ, Schoevers RA, van Eijk JT, van

Tilburg W. (2001). Depression and cardiac mortality: results from a community-based longitudinal study.Arch Gen Psychiatry;58(3):221-7.
Pogosova GV, Zhidko NI, Mikheeva TG, Baichorov IKh. (2003). Clinical effectiveness and safety of citalopram in patients with depression after myocardial infarction. Kardiologiia;43(1):24-9. (abstract)

Shapiro PA (2000).  Cardiovascular Disorders. Sadock BJ and Sadock VA (editors). 7th Edition, Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins:1797-1803
Thombs BD, Bass EB, Ford DE, Stewart KJ, Tsilidis KK, Patel U, et al. (2006).Prevalence of depression in survivors of acute myocardial infarction. J Gen Intern Med;21(1):30-8.

Ziegelstein RC.(2001).Depression after myocardial infarction.Cardiol Rev;9(1):45-51.

Ziegelstein RC, Fauerbach JA, Stevens SS, Romanelli J, Richter DP, Bush DE.(2000). Patients with depression are less likely to follow recommendations to reduce cardiac risk during recovery from a myocardial infarction.Arch Intern Med ;160(12):1818-23.