Koronavirüs Aşının Etkileri Nelerdir? Aşılamanın dört farklı etkisi vardır: direkt etki, indirekt etki, toplam etki ve genel etkidir. Aşının direkt etkisi aşı programı olan bir toplumdaki aşılı ve aşısız bireyleri karşılaştırarak ölçülür.

AŞI VE AŞI PROGRAMININ FARKLI ETKİLERİ

İndirekt,  toplam  ve genel etki ise maruziyet aşılama programı olduğunda hesaplanabilir ve temelde aşı kapsayıcılığına bağlıdır. Ayrıca bu etkiler, farklı gruplar arasında aşılanmanın dağılımı ve hastalık bulaşını etkileyen farklı grupların temas  özellikleriyle  de  ilgilidir.  Bu  üç  etkinin hesaplanması  için  aşı  programı  olan  ve  olmayan  iki toplum gerekir (12).2.1. Direkt EtkiYukarıda   bahsedilen   aşı   etkinliği   ve   aşı etkililiğinde  olduğu  gibi,  direkt  etki  de  aşılılarda aşısızlara göre hastalık gelişme insidansındaki yüzde azalmadır. Direkt etki aşılılarda yalnızca aşıya bağlı hastalığa  duyarlılıktaki  azalmayı  dikkate  alırken; aşı  programı  olan  bir  toplumda  olmayı,  dolayısıyla azalan  bulaşıcılığa  bağlı  indirekt  etkiyi  dikkate almaz. 

Bu  nedenle  direkt  etki  ‘biyolojik  koruyucu etki’  olarak  da  bilinmektedir.  Şekil  2’de  herhangi bir  hastalık  için  aşı  programı  olan  toplum A  ve  aşı programı  olmayan  toplum  B  görülmektedir  (33).  Bu durum,  yeni  bir  aşının  bir  toplumda  aşı  programına dahil  edilirken,  başka  bir  toplumda  aşı  programına dahil  edilmediğinde  gerçekleşebilir.  Toplum  A  aşılı ve  aşısız  bireylerden  oluşmaktadır.  Toplum  A’daki aşılı  ve  aşısızların  karşılaştırılmasıyla  elde  edilecek rölatif risk ölçütünün 1’den çıkarılmasıyla direkt etki hesaplanabilir (33).Bazı  canlı  atenüe  virus  aşılarındaki  suşlar, aşılılardan  aşısız  bireylere  yayılabilir.  Bu  durumda aşısızlarda bir miktar aşılanmış ve böylece ‘bulaşıcı tedavi’ almış olurlar. Eğer aşı virusu önemli miktarda aşısıza  yayılırsa,  aşı  etkinliği/etkililiği  olduğundan daha az tahmin edilir.

İndirekt Etki İndirekt etki, yaygın aşılama nedeniyle toplumda bulaşın azalmasının sonucu olarak aşılamanın toplum düzeyindeki  etkisidir.  Bu  kavram  kitle  bağışıklığı veya  toplumsal  bağışıklık  (herd  immunity)  olarak da bilinir (12). Aşı programı olan bir toplumda aşısız olmanın aşı programı olmayan bir toplumda olmaya göre ilgili hastalıktan ne kadar koruduğunu indirekt etki  gösterir.  İndirekt  etki  aşılamanın  biyolojik etkilerinin  yanı  sıra  aşının  davranışsal  etkilerinden de kaynaklanabilir. İndirekt etkinin miktarı toplumda aşılananların  dağılımı,  aşı  kapsayıcılığı  ve  grupların nasıl  karşılaştığıyla  da  ilgilidir.  Şekil  2’deki  toplum A’daki  aşısızlar  ile  toplum  B’nin  karşılaştırılmasıyla elde  edilen  rölatif  risk  ölçütü  1’den  çıkarılarak aşılamanın indirekt etkisi hesaplanabilir (33).2.3. Toplam EtkiAşının toplam etkisi aşı programı olan bir toplumda aşılı olmanın koruyuculuğunu aşısız bir topluma göre gösteren  bir  ölçüttür.  Aşılı  bireylerde  aşının  direkt etkisi  ile  indirekt  etkisinin  toplamıdır.  Böylelikle aşılılarda biyolojik koruyucu etki ile toplumda bulaşın azalmasına bağlı olarak görülen indirekt etkiyi birlikte dikkate  alır. 

Aşılarda Genel Etki

Koronavirüs, Bir aşılama programının toplumun tamamındaki etkisi aşının genel etkisidir. Aşı programı olan bir toplumdaki  aşılı  ve  aşısız  bireyler  bir  arada  ele alınarak,  aşısız  bir  toplumla  karşılaştırılır.  Aşı programı  olmayan  bir  topluma  göre  aşılılardaki toplam   etki   (direkt   etki   +   indirekt   etki)   ile   aşısızlardaki indirekt etkinin ağırlıklı ortalamasıdır. Diğer bir ifade ile aşılama programı olan bir toplumun tamamında aşı programı olmayan bir topluma göre ilgili  hastalıktan  korunma  yüzdesidir.  Şekil  2’deki toplum  A  ile  toplum  B’nin  karşılaştırılmasıyla elde edilecek rölatif risk ölçütü 1’den çıkarılarak aşılamanın  genel  etkisi  hesaplanabilir.  Genel  etki hesaplanırken, toplum A’daki aşılı ve aşısız gruplar büyüklükleriyle  orantılı  olarak  ağırlıklandırılır  ve hesaplanan risk toplum A için ortalama risk olarak alınır (33).İndirekt  ve  toplam  etki  arasındaki  farkı vurgulamak  için,  ilgili  sonucun  ilk  enfeksiyon yaşındaki  ortalama  değişim  olduğu  bir  çalışma tasarladığımızı düşünelim. Aşı enfeksiyon etkenine maruziyeti  azaltarak  enfekte  olma  olasılığını azaltıyor   ancak   enfeksiyona   karşı   tamamen korumuyor  olsun.  Bu  durumda  yaygın  aşılama ile  bulaş  düzeyi  azalacak  ve  hem  aşılılarda hem  de  aşısızlarda  ilk  enfeksiyon  yaşında  artış gözlenecektir.  Ancak  bu  artış  aşılılarda  aşısızlara göre daha fazla olacaktır. Böylece, aşı programının indirekt etkisi toplam etkisinden daha az olacaktır. Genel  etki  ise  iki  grupta  ilk  enfeksiyon  yaşındaki artışın  ağırlıklı  ortalaması  olacaktır.  Böyle  bir toplumda aşılamanın genel etkisi iyi bulunsa bile, toplumun alt gruplarında farklı etkiler söz konusu olabilir. Bu nedenle aşılamamın toplum düzeyindeki etkilerinin ayrımının yapılması önemlidir.

KORONAVİRÜS AŞISININ HALK SAĞLIĞI ETKİLERİ

İki  temel  rölatif  halk  sağlığı  etki  ölçütü  vardır: ‘atfedilebilir  fraksiyon’  ve  ‘topluma  atfedilebilir fraksiyon’.  Aşılama  gibi  girişimin  koruyucu  olduğu durumlarda  bu  ölçütler  ‘koruyucu  fraksiyon’  olarak ifade edilirler (12). 3.1.  Maruz  Kalanlar  Arasındaki  Koruyucu FraksiyonMaruz  kalanlar  arasındaki  koruyucu  fraksiyon (preventive fraction among exposed), aşılılarda aşı ile önlenen hastalık oranıdır. Diğer bir ifade ile aşılılar arasındaki potansiyel olguların oranıdır. Aşısızlardaki aşılılara  göre  risk  fazlalığının  aşısızlardaki  riske oranlanmasıyla  hesaplanır. Bu nedenle  aşı etkinliği/etkililiğine  ve  direkt  etkiye  denktir  ve  aşılılardaki koruyuculuğu gösterir Aşılılar arasında 10,  aşısızlar  arasında  ise  30  hasta  görülmüştür. Aşılılarda insidans 10/100 = 0,1 ve aşısızlardaki insidans 30/100 = 0,3’tür. Bu toplumdaki aşılılar aşılanmamış olsaydı,  aşılılar  arasında  30  hasta  olması  beklenirdi ve  aşılılarda  fazladan  20  hasta  olurdu. 

Bu  durumda aşılamayla  30  hastanın  20  (%66,6)’si  önlenmiş  oldu. Bu %66,6 oranı, maruz kalanlar arasındaki koruyucu fraksiyondur. Aşağıdaki  formülle  de  aynı  sonuç  elde edilir (12).3.2. Toplumda Korunabilir FraksiyonToplumda    korunabilir    fraksiyon    (population    preventable fraction), bir toplumda aşısızların tümü aşılanırsa  (veya  aşılansaydı)  önlenebilecek  hastalık oranıdır.  Tüm  toplum  aşılanmış  olduğunda  artık ‘indirekt etki’ dışlanmış olur. Tüm toplumun riskinin aşılıların riskinden fazlalığının tüm toplumun riskine oranlanmasıyla  hesaplanır.  Şekil  3’teki  örnekte aşısızların  tümü  aşılansaydı  veya  toplumdaki  200 bireyin  hepsi  aşılı  olsaydı,  o  zaman  tüm  toplumun riski aşılıların riskine (0,1) eşit olurdu. Bu toplumda görülen  40  hastanın  20’si  hastalanmış,  20’si  ise önlenmiş  olacaktı.  Diğer  bir  ifade  ile  bu  toplumda görülen 40 hastanın 20’si önlenebilirdi. Bu durumda bu  toplumda  korunabilir  fraksiyon  20/40  =  %50’dir ve  görülen  hastaların  %50’si  aşı  ile  önlenebilir demektir. Aşağıdaki formülle de aynı sonuç elde edilir.

    

Koronavşrğs Aşı kapsayıcılığı toplumdaki aşılıların oranını ifade ettiği için, aşağıdaki formülle de toplumda korunabilir fraksiyon hesaplanabilir (12).3.3. Toplumda Korunan FraksiyonToplumda korunan fraksiyon (population prevented fraction), tüm toplum aşısız olduğundaki risk referans kabul  edilerek  mevcut  aşılama  ile  önlenen  hastalık oranıdır. Herhangi bir indirekt etki dışlanarak, mevcut aşılama tarafından önlenen bazal riski tahmin eder. Aşısızların riskinin tüm toplumun riskinden fazlalığının aşısızların  riskine  oranlanmasıyla  hesaplanır.  Şekil 3’teki  örnekte  mevcut  aşılama  olmasaydı  tüm toplumun  riski  aşısızların  riski  (0,3)  kadar  olacaktı ve  bu  durumda  toplumda  40  hasta  yerine  60  hasta olurdu.  Toplumda  60  hastanın  20’si  önlenmiş  oldu. Bu durumda 20/60 = %33,3 oranında hasta önlendi. Yani toplumda korunan fraksiyon %33,3’tür.

Koronavürüs Aşı Programının Halk Sağlığı Etkileri

Aşı  programı  olan  bir  toplumdaki  tüm  bireyler, aşılansalar da aşılanmasalar da, aşı programına maruz kalmış oldukları için, toplumda korunabilir fraksiyon aşı programı için hesaplanamaz. Herhangi bir aşı için aşı programı olmayan bir toplum referans alınarak, aşı  programı  olan  toplumda  aşılamayla  önlenen hastalık  oranı,  yani  toplumda  korunan  fraksiyon hesaplanabilir.  Bu  etki  ‘genel  etki’ye  karşılık  gelir. Genelde referans olarak aşı programı olan toplumun aşı programı öncesi alınır. Böylece bir toplumdaki aşı programının  başlamasından  öncesi  ile  sonrasındaki risk karşılaştırılarak aşı programının etkisi belirlenir.

3)  Bireyin  bulaşıcılık  süresi  veya  derecesini azaltabilir. Aşılamanın    biyolojik    koruyucu    etkisinin epidemiyolojik  bir  ölçütü,  belirli  bir  temas  tipi göz  önüne  alındığında  bulaşıcı  etkene  maruziyet düzeyine  bağlı  olan  hastalık  veya  enfeksiyon olasılığındaki  azalmadır.  Bu  nedenle  RKÇ’lerin yokluğunda, aşılamanın biyolojik koruyucu etkisinin epidemiyolojik  olarak  tahmini,  ‘bulaş  olasılığı’  (P) veya duyarlı bir birey ile bulaşıcı bir birey arasındaki gerçek  temasa  koşullu  olan  ‘sekonder  atak  hızı’ (SAR) gibi benzer bir ölçüte dayanmaktadır (33). Temas  geniş  bir  kavramdır  ve  her  çalışma  için temas  tanımı  yapılmalıdır.  Örneğin;  cinsel  yolla bulaşan hastalıklarla ilgili bir çalışmada temas hızı, cinsel  ilişki  başına  veya  cinsel  eş  başına  şeklinde tanımlanabilir. Bir boğmaca çalışmasında ise temas bulaşıcı birey ile aynı gün okula gitmek veya olgunun tüm bulaşıcı periyodu süresinde aynı evde yaşamak olarak tanımlanabilir (33).Bir bulaşın gerçekleşmesi için bulaşıcı bir etken, bulaşıcı bir birey, duyarlı bir birey ve bu iki birey arasında  bir  temas  olması  gerekir. 

Bulaş  olasılığı (transmission probability) etkenin bulaşıcı bireyden duyarlı  bireye  yayılıp  yerleşmesi  için  gereken temasa koşullu bir olasılıktır. Örneğin 0 ve 1 sırasıyla aşılı  ve  aşısız  olma  durumunu  ifade  ederse,  P01 aşısız  (0)  enfekte  bireyden  aşılı  (1)  duyarlı  bireye temas başına bulaş olasılığını ifade eder (33). Bulaş olasılığı  iki  yöntemle  tahmin  edilir.  Bunlardan  biri ‘olgu  temas  hızı  yöntemi’  de  denilen  sekonder atak  hızı  yöntemidir  (33-37).  Sekonder  atak  hızı bulaşıcı  bireyle  temas  eden  duyarlı  bireylerin içinde  hastalananların  oranıdır.  Benzer  şekilde SAR10  aşılı  (1)  bulaşıcı  bireyle  temas  eden  aşısız (0)  duyarlılarda  sekonder  atak  hızını  ifade  eder. Sekonder  atak  hızı  çalışmaları  genellikle  yüksek bulaş  olasılığına  sahip  doğrudan  bulaşan  kızamık, suçiçeği,  kabakulak,  boğmaca,  tüberküloz  gibi enfeksiyonlar  için  tercih  edilir.  Diğer  yöntem  ise binomial modele dayanmaktadır.

EMAS HIZI ETKİSİ VE MARUZİYET ETKİSİ

Aşılı bir bireyin aşılı olduğunu bilmesi toplumdaki temas  hızını  değiştirebilir  veya  aşılı  bir  toplumda olduğunu  bilen  bir  bireyin  aşılı  olmasa  da  temas örüntüsü  değişebilir.  Temas  hızı  etkisi  bir  girişime bağlı  olarak  temas  hızındaki  değişimin  ifadesidir. Maruziyet etkisi veya davranışsal etki, bulaşıcı etkene maruziyetteki  değişime  bağlı  olarak  hastalık  veya enfeksiyon riskindeki rölatif artış veya azalmadır. Bu değişim temas hızında, temas edenlerdeki enfeksiyon prevalansında veya temas tipinde değişimin bir sonucu olarak bulaş olasılığındaki değişimden kaynaklanabilir. Örneğin  aşı  yaptıran  bireyler  hastalıktan  korunmak için  ayrıca  daha  az  temas  ediyor  olabilirler  veya tersine  aşılamayla  oluşan  güven  hissi  nedeniyle daha  fazla  temas  edebilirler.  Randomize  olmayan  ve  gözlemsel  çalışmalarda  aşılı  ve  aşısız  gruplar zaten  genellikle  kendi  davranışlarını  değiştirmeden de  enfeksiyona  maruziyet  açısından  birbirilerinden farklıdırlar.  İki  karşılaştırma  grubu  arasındaki  bu eşitsizlik  aşı  etkililiğinin  taraflı  tahminine  yol açabilir.

Bu nedenle bulaş olasılığına dayalı aşı etkisi tahminleri bu farklılıktan kaynaklanan taraf tutmaya daha az duyarlıdır.

KORONAVİRÜS BULAŞICILIK ÜZERİNE AŞI ETKİSİ

Koronavirüs Bulaşıcılığı azaltmada aşının biyolojik etkisi aşılı enfekte bireylerden bulaş olasılığı ile aşısız enfekte bireylerden  bulaş  olasılığının  karşılaştırılması  ile tahmin edilmektedir. Şimdiye kadar sözü edilen etkiler aşının  enfeksiyon,  hastalık,  hastaneye  yatış,  ölüm gibi  sonuçlardan  koruyuculuğu  gösteren  ‘duyarlılık üzerine’  aşı  etkileriydi.  Bulaşıcılığın  azaltılmasında aşının etkisi ise temas bilgisi gerektirdiğinden yalnızca koşullu ölçütler kullanılarak tahmin edilebilir. Bunun için duyarlı birey ile temas eden bulaşıcı bireyin aşı durumuna göre karşılaştırma grupları belirlenir. Aşılı enfekte  bireylerden  temas  başına  aşılı  veya  aşısız duyarlı bireylere bulaş olasılığı enfekte aşısızlardan bulaş  olasılığı  ile  karşılaştırılarak  aşının  bulaşıcılık üzerine etkisi belirlenir. Bulaş olasılığı yerine sekonder  atak  hızları  kullanılarak  da  aşağıdaki  iki  formülle bulaşıcılık üzerine bir aşının etkisi hesaplanabilir.

Yukarıdaki formüllerde SAR01 aşılı enfekte bireyle temas  eden  aşısız  duyarlı  bireylerde  sekonder  atak hızını, SAR00 aşısız enfekte bireyle temas eden aşısız duyarlı  bireylerde  sekonder  atak  hızını,  SAR11  aşılı enfekte  bireyle  temas  eden  aşılı  duyarlı  bireylerde sekonder atak hızını ve SAR01 aşısız enfekte bireyle temas eden aşılı duyarlı bireylerde sekonder atak hızını ifade etmektedir. Buna göre 1. formülde aşısızlarda, 2. formülde ise aşılılarda hastalık bulaşının aşılılarla temas ettiklerinde aşısızlarla temas etmelerine göre yüzde ne kadar azaldığı hesaplanmaktadır (33).Aşının  biyolojik  koruyucu  etkisi  (yani  aşının duyarlılık üzerine etkisi) ve enfeksiyona maruziyette değişikliğin  (yani  aşının  bulaşıcılık  üzerine  etkisi) birleşik etkisi (combined effect) de önemli bir halk sağlığı  ölçütüdür.  Örneğin  aşının  bulaşıcılık  üzerine aşı  etkililiği  0,45  bulunduysa,  aşı  bulaşıcılığı  %45 azaltıyor  demektir.  Aşının  birleşik  etkisinin  ise örneğin 0,75 bulunması, bulaşıcılık ve duyarlılıktaki azalmanın  birleşik  etkisi  ile  bulaşıcılık  %75  azalıyor demektir (33). Aşının biyolojik koruyuculuğu temas hızında artış veya enfeksiyona maruziyette artışa yenik düşebilir. Bu  durumda  biyolojik  koruyuculuğu  olan  bir  aşının halk  sağlığı  üzerine  zararlı  etkileri  olabilir.  Bu nedenle çalışma tasarımında enfeksiyona maruziyet için  ve  biyolojik  duyarlılık  için  risk  faktörlerinin ayrımının  yapılması  önemlidir.  Bu  birleşik  etki  aşılı bireyden aşılı bireye bulaş olasılığının aşısız bireyden aşısız bireye bulaş olasılığına oranından elde edilen bulaş olasılığı oranı kullanılarak hesaplanabilir. Yine SAR kullanılarak da aşağıdaki formülle aşının birleşik etkisi hesaplanabilir.

KORONAVİRÜS AŞI KAPSAYICILIĞI

Koronavirüs Mevcut hiç bir aşı mükemmel etkinliğe ve etkililiğe sahip olmadığı için, bir toplumdaki aşılanma düzeyleri ile  bağışıklık  düzeyleri  aynı  değildir.  Örneğin  bir toplumun  %90’ının  aşılanmış  olması,  o  toplumdaki bağışıkların oranının da %90 olduğu anlamına gelmez. Eğer bu toplumda aşı etkililiği %90 ise, o zaman toplum 0,90 x 0,90 = 0,81 oranında (%81) bağışık demektir. Aşı kapsayıcılığı toplumdaki aşılıların oranıdır. Bu örnekte, aşı   kapsayıcılığı   %90’dır.  Toplumda   bağışıkların oranının  aşı  kapsayıcılığından  düşük  olmasının  iki nedeni  vardır.  Birincisi,  primer  aşı  başarısızlığıdır. Primer aşı başarısızlığı aşı etkililiğinin %100’den düşük olması  anlamına  gelir.  Diğer  bir  ifade  ile  aşılılarda bağışık yanıt gelişmemesi primer aşı başarısızlığıdır. Diğer neden ise aşı ile gelişen bağışık yanıtın zamanla k a y b o l m a s ı ,    y a n i    s e k o n d e r    a ş ı    b a ş a r ı s ı z l ı ğ ı d ı r                                                                        

Koronavirüs, Aşı kapsayıcılığı ya doğrudan aşılama düzeylerinin belirlenmesiyle  ya  da  dolaylı  olarak  araştırmalar, uygulanan aşı dozu bildirimleri veya dağıtılan aşı dozu bildirimlerinden  hesaplanabilir.  Doğrudan  aşılama düzeyinin  belirlenmesi  için  aşı  kayıtları  kullanılır. Araştırmalar  ise  aşı  kapsayıcılığının  daha  verimli tahmini  için  sıklıkla  kullanılmaktadır.  Uygulanan aşı  dozları  ve  hedef  yaş  grubundaki  birey  sayısı biliniyorsa  aşı  kapsayıcılığı  hesaplanabilir.  Dağıtılan aşı dozlarından geri dönen aşı dozları çıkarılarak da aşı kapsayıcılığı tahmin edilebilir. Ancak kapsayıcılık düzeyi  arttıkça  bu  dolaylı  tahminlerin  doğruluğu  ve keskinliğinin azaldığı unutulmamalıdır (6).Kısmen aşılı toplumlarda aşılamanın erken etkisi ile  duyarlıların  hızla  azalması  hastalık  insidansında azalmaya  neden  olur.  Bu  dönem  ‘balayı  dönemi’ olarak bilinir. Toplum kısmen aşılı olduğu için zamanla duyarlılar  birikmeye  başlar  ve  buna  sekonder  aşı başarısızlığı  da  eklendikçe  salgınlar  görülür.  Bu dönem ‘balayı sonrası’ olarak bilinir. Şekil 4’te artan aşı kapsayıcılığı ile hızla azalan insidans sonrasında, aşının  istenmeyen  etkilerinin  (advers  etkiler)  de ortaya çıkışıyla toplumda aşıya karşı güvenin azalması nedeniyle aşı kapsayıcılığının azaldığı ve eş zamanlı hastalık  insidansında  ani  bir  artış  olduğu  ve  aşıya karşı  güvenin  yeniden  sağlanmasıyla  tekrar  aşı kapsayıcılığının artığı ve hastalık insidansının azaldığı görülmektedir.

Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi  / Can Hüseyin HEKİMOĞLU1