Alkol Bağımlılığı Sendromu Nedir; Alkol kullanımı sırasında ortaya cıkan ve birçok fizyolojik, davranışsal ve bilişsel değişikliklerle belirli bir durumdur. Bağımlılık sendromunun ana tanımlayıcı özelliği alkol almak için istek olmasıdır.

Bağımlılık Sendromu Tanısı

Bu istek sık sık alkol alma isteğinden önüne geçilmez bir alkol alma isteğine kadar değişen ölçülerde olabilir. Dunya Sağlık Orgutu (DSO) alkol bağımlısını “uzun sure ve alışılmışın dışında alkol alan, alkole bağlı ruhsal-bedensel-toplumsal sağlığı bozulan, buna karşın bu durumu değerlendiremeyen, değerlendirse bile alkol alma isteğini durduramayan, tedaviye gereksinimi olan bir hasta” olarak tanımlamıştır.

Uluslararası Hastalık Sınıflandırması (ICD-10)’na gore aşağıdakilerden 3 ya da daha fazlası son 1 yıl icinde kişide bulunuyorsa o zaman o kişi alkol bağımlısıdır denilir.

1. Alkol icmek icin guclu bir istek olması

2. Alkol alma davranışını denetlemede gucluk (alınan alkol miktarını ayarlayamama, kullanım suresini ayarlayamama, başarısız bırakma girişimleri)

3. Alkol kullanımı azaltıldığında ya da bırakıldığında tipik yoksunluk belirtilerinin ortaya cıkması

4. Alkol ile gerekli iyilik halini elde etmek icin (rahatlık, sarhoşluk, keyif) gittikce artan miktarlarda alkole gereksinim duyma (tolerans gelişimi)

5. Alkolu elde etmek, kullanmak ve etkilerini gizlemek icin harcanan zaman ve cabanın diğer
ilgi ve uğraşlara yer vermeyecek şekilde giderek artması

6. Aşırı alkol kullanımı nedeni ile ruhsal, sosyal, fiziksel zararlar ortaya cıkmasına rağmen alkol
kullanımını surdurme

7. Alkol bağımlıları uzun sureli alkol kullanımının hem tıbbi hem de sosyal sonuclarını yaşamanın yanı sıra icme davranışını kontrol etmede yetersizlik ve alkolun fiziksel ve psikolojik bağımlılığını da
yaşarlar.

8. İcme davranışı uzerindeki kontrol kaybı, alko kotuye kullanımı ya da zararlı kullanımı ile alkol bağımlılığı arasındaki sınırı oluşturmaktadır.

9. Genellikle alkol kullanımı 20-35 yaş arasında olmaktadır. DSM-4’te “Madde Kotuye Kullanımı” ile
“Madde Bağımlılığı” farklı bozukluklar olarak değerlendirilmekteydi. DSM-5’te bu iki tanı “Madde Kullanım Bozukluğu” adı altında birleştirilmiştir.

Madde Kullanım Bozuklukları için DSM-5 Tanı Kriterleri:

A-12 aylık bir donem icinde, aşağıdakilerden en az ikisi ile kendini gosteren, (ya da daha fazlası), klinik 108 BAĞIMLILIK olarak belirgin bir sıkıntıya ya da işlevsellikte duşmeye yol acan sorunlu bir madde kullanımı oruntusu:

1. Coğu kez, istendiğinden daha buyuk olcude ya da daha uzun sureli olarak madde alınır.

2. Madde kullanmayı bırakmak ya da denetim altında tutmak icin surekli bir istek ya da sonuc vermeyen cabalar vardır.

3. Madde elde etmek madde kullanmak ya da yarattığı etkilerden kurtulmak icin gerekli etkinliklere cok zaman ayrılır.

4. Madde kullanmak icin cok buyuk bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hissetme.

5. İşte, okulda ya da evdeki konumunun gereği olan başlıca yukumluluklerini yerine getirememe ile sonuclanan, yineleyici madde kullanımı.

6. Maddenin etkilerinin neden olduğu ya da alevlendirdiği, surekli ya da yineleyici toplumsal ya da kişiler arası sorunlar olmasına karşın madde kullanımını surdurme.

7. Madde kullanımından oturu onemli birtakım toplumsal, işle ilgili etkinliklerin ya da eğlenme dinlenme etkinliklerinin bırakılması ya da azaltılması.

8. Yineleyici bir bicimde tehlikeli olabilecek durumlarda madde kullanma.

9. Buyuk bir olasılıkla maddenin neden olduğu ya da alevlendirdiği, surekli ya da yineleyici bedensel ya da ruhsal bir sorunu olduğu bilgisine karşın madde kullanımı surdurulur.

10. Aşağıdakilerden biriyle tanımlandığı uzere dayanıklılık (tolerans) gelişmiş olması; a) Esrikliği (entoksikasyonu) ya da istenen etkiyi sağlamak icin belirgin olarak artan olculerde madde kullanma gereksinimi b) Aynı olcude madde kullanımının surdurulmesine karşın belirgin olarak daha az etki
sağlanması.

11. Aşağıdakilerden biriyle tanımlanması uzere, yoksunluk gelişmiş olması; a) Kullanılan maddeye
ozgu yoksunluk sendromu; b) Yoksunluk belirtilerinden kurtulmak ya da kacınmak icin madde ya da yakından ilişkili başka bir madde alır.

Varsa belirtiniz:

• Erken yatışma evresinde: Daha once madde kullanım bozukluğu icin tanı olcutleri tam
karşılandıktan sonra, madde kullanım bozukluğunun hicbir tanı olcutu (A4 tanı olcutu dışında ‘’Madde kullanmaya icinin gitmesi ya da madde kullanmak icin cok buyuk bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hissetme’’) 12 aydan daha kısa sureli olmak uzere en az uc aydır karşılanmamıştır.

• Surekli yatışma ile giden: Daha once madde kullanım bozukluğu icin tanı olcutleri tam
karşılandıktan sonra, madde kullanım bozukluğunun hicbir tanı olcutu (A4 tanı olcutu dışında; ‘’Madde kullanmaya icinin gitmesi ya da madde kullanmak icin cok buyuk bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hissetme’’) 12 ay ya da daha uzun suredir hicbir zaman karşılamamıştır.

• Denetimli cevrede: Kişi maddeye ulaşmada kısıtlanmış bir cevrede ise bu ek belirleyici kullanılır. Ağır olmayan: 2-3 belirtinin olması, Orta derece: 4-5 belirtinin olması, Ağır: 6 ya da daha fazla belirtinin olması. Alkol bağımlılığının gelişimi icin genelleme olmamakla birlikte, 5-10 yıllık bir duzenli alkol alımı gerekmektedir. Alkol kullanımı ile ilgili bozukluklar tum sosyoekonomik sınıflarda gorulmektedir.

Alkol Kullanım Bozukluğu Tanısında Kullanılan Ölçekler

Bu konu ile ilgili bircok test bulunmakla beraber en cok kullanılanlar aşağıda belirtilmiştir.

• CAGE (Cut down, Annoy, Guilt, Eye opener) testi:

4 sorudan oluşmuş olup 2 tanesine evet denilmesi %70-80, 4 tanesine evet denilmesi %100 alkol
bağımlılığı tanısını koydurur.

• Michigan Alkol Tarama Testi:

Test 24 sorudan oluşmuş olup %90 oranında alkol ile ilişkili sorunlara tanı koydurur.

• Alkol Kullanım Bozukluklarını Tanıma Testi (AKBTT):

Test 10 sorudan oluşmuş, alkolle ilgili sorunlarını değerlendirmede guvenilir olup, icme
paternini test eder.

Alkol Kullanım Bozukluğu Olanlarda Fiziksel Özellikler

Cok sık sarhoş olan, yaşanan sorunlar nedeni ile doktora giden, ağır biyolojik belirtiler nedeni ile hastaneye başvuran hastalar tum AKB’lerin kucuk bir bolumunu oluşturur. Hekimin icme sorununu erken tanıması onemlidir. Fiziksel muayenede genellikle arkus senilis, kırmızı burun, palmar eritem, parmaklarda sigara yanıkları, karaciğerde ağrısız buyume, ciddi ust abdominal bolge ağrıları (pankreatite bağlı olarak), kol ve bacaklarda zayıflama, kuvvet ve duyu azalması (noropati) gorulmektedir. Laboraratuvar bulguları olarak GGT (gamma glutamil transpeptidaz), MCV (ortalama copuskuler volum), trigliserid, urik asid ve ure duzeylerinde yukselme, CDT (karbohidrat- deficient transferrin) duzeylerinde duşme saptanabilir.

Bağımlılık Sürecinin Özellikleri

Kişi değişik nedenlerle alkol kullanmaya yonelebilir. Onceleri az miktarda ve keyif amacı ile zaman zaman alınan alkol gittikce kişi icin onem kazanmaya başlar. Kişi bilincli ya da bilincsiz olarak alkolu alabileceği, bulabileceği ortam ya da yerleri tercih eder. Sosyal ilişkilerini alkol alabileceği şekilde ayarlar. Gittikce alkolu elde etmek ve kullanmak icin daha fazla zaman harcanır. Yavaş yavaş iş, okul, sosyal aktiviteler icin ayrılan zamanlar azalır ve zaman alkol icin kullanılmaya başlar.

Bu durum aynı zamanda kişinin cevresi ile olan iletişimini ve ilişkilerini de gittikce artan bir şekilde bozar. Bu da alkol kullanan kişiyi dolaylı olarak alkol ile daha cok birlikte olmaya iter. Yani maddeyi arama davranışının yoğunluğu artar. Kullanım sureci icinde zamanla kullanılan alkole karşı tolerans gelişmeye başlar. Yani aynı etkiyi (aynı rahatlamayı, keyfi, sarhoşluğu) elde etmek icin daha fazla miktarlarda alkol alınmaya başlanır. Kişi surekli olarak aynı tur alkol (bira, rakı, şarap gibi) kullanmaya yonelir, kullandığı alkolu azalttığı, alamadığı ya da kullanmadığı zamanlarda alkole ozgu değişik rahatsızlık verici bulgu ve belirtiler (yoksunluk belirtileri) ortaya cıkar. Kişi bu belirtileri yatıştırmak icin tekrar alkol almak zorunda kalır. Zaman gectikce yoksunluk belirtilerini yatıştırmak icin daha sık aralıklarla ve daha fazla miktarlarda alkol kullanılmaya yonelir. Bu bir kısır dongu surecine donuşur. Alkol kullanan kişi zaman zaman bu kullanımı kontrol etmek amacıyla kullandığı maddeyi azaltma ya da kesme girişimlerinde bulunur. Genellikle bunlar kısa
sureli ya da başarısız girişimler olarak kalır. Alkol bağımlısı gerek tedavi ile gerekse kendiliğinden madde alma davranışından vazgecebilir. Aylar ya da yıllar sonra azar azar kullanabileceği inancı ile alkolu tekrar kullanmaya başladığı durumda kısa sure de eski kullanma durumuna doner. Yani aynı bağımlılık ilişkisi başlar. Bu duruma yeniden kurulum (rebaund) denir.

Alkol Yoksunluk Sendromu

Tanı

AKB olan kişiler alkolu azalttıklarında ya da tamamen kestiklerinde bir grup belirti ile seyreden yoksunluk tablosu ortaya cıkar. Bu bırakma belirtilerinin hepsi her hastada bulunmayabilir. AKB olan coğu insan icmeyi bıraktıklarında veya azalttıklarında onemli bir cekilme yaşamazlar, ancak tıbbi ve cerrahi yatan hastalar ve acil servislerde cekilme yaygındır. AKB olanların %95’inde şiddetli kesilme belirtilerine rastlanmaz. Alkol yoksunluğunun hafif belirtileri arasında

- anksiyete
- ajitasyon
- huzursuzluk
- uykusuzluk
- titreme
- terleme
- carpıntı
- baş ağrısı
- alkol ozlemi 
- sıklıkla iştah kaybı
- bulantı
- kusma bulunur.

Orta ve şiddetli yoksunluk sendromları olarak halusinasyonlar, nobetler gelişebilir veya deliryum tremens ortaya cıkabilir. Alkol yoksunluğu genellikle hafif olsa da, hastaların yaklaşık %20’sinde
halusinoz, nobetler ve deliryum tremensleri gibi daha ileri belirtiler gorulur (20). Belirtiler birkac saat (12 saat veya daha kısa zamanda) icinde başlar, 2. veya 3. gun en yuksek duzeye ulaşır ve 4. ve 5. gunler hafifler.

Alkol Yoksunluğu Klinik Belirtileri ve Zamanla İlişkisi Klinik Son içkiden sonra Titreme, hafif anksiyete, baş ağrısı, terleme, çarpıntı, anoreksi, gastrointestinal rahatsızlık; normal
zihinsel durum 6 ila 36 saat Tek veya kısa jenaralize tonik-klonik nöbetler, kısa postiktal dönem. Status epileptikus nadir.

6 ila 48 saat Bozulmamış oryantasyon ve normal yaşamsal bulgularla görsel, işitsel ve/veya
dokunsal halüsinasyonlar 12 ila 48 saat Deliryum, ajitasyon, taşikardi, hipertansiyon, ateş, terleme
48 ila 96 saat

Alkol Bağımlılığı  Sendromu'nda Klinik Belirtiler

Alkol Bağımlılığı  Sendromu'nda Otonomik Belirtiler

- Terleme
 -halsizlik
- taşikardi
- solunum hızlanması,
- kan basıncı değişiklikleri
- bulantı
- kusma
- ağız kuruluğu
- iştahsızlık sayılabilir

Alkol Bağımlılığı  Sendromu'nda Erken veya hafif alkol cekilmesinin belirtileri arasında;

- anksiyete
- hafif
- ajitasyon,
- huzursuzluk
- uykusuzluk
- titreme
- terleme,
- carpıntı
- baş ağrısı
- alkol ozlemi bulunur.

Hastalar genellikle iştahsızlık, bulantı ve kusma yaşarlar. Fiziksel bulgular sinus taşikardisi (kalp atım hızı 120 atım/ dakikayı gecebilir), sistolik hipertansiyon, hiperaktif refleksler ve titremeyi icerir. Hafif cekilme belirtileri 1 ila 2 gun icinde duzelir.

Alkol Bağımlılığı Sendromu'nda Nörolojik Belirtiler

- Konuşmada dizartri
- derin tendon reflekslerinde artma
- tremor (ellerde, dilde, goz kapaklarında), kaslarda myoklonik kasılmalar
- baş ağrısı
- yoksunluk nobetleri (grand mal epileptik nobetler)
- alt ve ust ekstremitelerde spazmodik kasılmalar gorulebilir.

Alkol halusinozu tipik olarak son iceceğin ardından 12 ila 24 saat icinde başlar ve 24 ila 48 saat icinde duzelir. Alkol halusinozu riski, genetik faktorler ve/ veya tiamin emiliminde azalma ile ilişkili olabilir. Yoksunluk nobetleri alkol yoksunluğu olan hastaların %10 ila 30’unda gorulur. Risk faktorleri, benzodiazepinler veya diğer sedatif-hipnotik ilacların eşzamanlı olarak cekilmesini icerebilir. Diğer risk faktorleri nispeten duşuk potasyum ve trombosit duzeylerini icerir.

Alkol Bağımlılığı  Sendromu'nda Ruhsal Belirtiler

-Sıkıntı
-huzursuzluk
-uyku bozukluğu
-kabuslar,
-illuzyonlar ve kısa sureli halusinasyonlar gorulebilir.

Alkol kesilme sendromu icin tanısal değeri olan bir laboratuvar sonucu yoktur. Ancak yoksunluk belirtileri gorulen her hasta da fiziksel diğer sorunlar araştırılmalıdır. Hastanın klinik tablosu duzelinceye kadar tum organ sistemleri izlenmeli ve rutin tetkikler yaptırılmalıdır. Eğer organlarda hasar oluşmamışsa coğu kez bir hafta icinde tum belirtiler kaybolur.

Alkol Bağımlılığı  Sendromu'nda Tedavi

Hastanın fiziksel bulguları (gastrointestinal kanama, kalp yetmezliği, pnomoni vs) iyi değerlendirilmeli ve tedavisi yapılmalıdır. Yoksunluğun derecesi değerlendirilmelidir. Alkol Yoksunluğu Değerlendirme Olceği-CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale, Revised) yoksunluk şiddetini olcen klinisyen tarafından uygulanan bir olcektir. 10 maddeden (terleme, anksiyete, tremor, işitsel varsanı, gorsel varsanı, ajitasyon, bulantı, taktil
varsanı, baş ağrısı, yonelim bozukluğu) oluşmaktadır.

Buna gore 8 puan altı hafif, 9-15 puan orta ve 15 puan uzeri şiddetli yoksunluğu gostermektedir.

Hafif ve Orta Şiddette Yoksunluk Tedavisi

Hafif-orta şiddette yoksunluk varsa, hastanın onemli tıbbi sorunun olmaması, ciddi psikiyatik hastalığın olmaması, daha once yoksunluk sırasında nobet ya da deliryum gecirmemiş olmaması ayaktan tedavi kriterleri olarak sayılabilir. Sıvı elektrolit dengesizliği varsa tedavi edilmeli, bulantı ve kusma yoksa sıvı tedavisi ağız yolu ile verilmelidir. Ozellikle tiamin ve folik asit iceren polivitamin tedavisi ağız yolu ile verilirse birkac hafta icinde vitamin eksikliğinden kaynaklanan sorunlar ortadan kaybolur. Tiamin 100 mg gunde 3 defa IV veya IM uygulanabilir. IV sıvı tedavisi yapılacaksa tiamin dekstrozdan once verilmelidir. Cunku dekstroz hucre icine gecerken tiamini kullanır. Alkol bağımlılarında olan tiamin eksikliği nedeni ile wernicke ensefalopatisi olasılığı artar. Hastanın yeterli derecede beslenmesi (proteini bol besinler, vitamin ve mineralce zengin meyve suları vs) ve dinlenmesi sağlanır.

Alkol Bağımlılığı  Sendromu'nda Şiddetli Yoksunluk Tedavis

Belirtiler şiddetli ise (yoksunluk nobeti, halusinasyonlar, yoğun tremor vs) yerine koyma tedavisi olarak SSS (santral sinir sistemi) depresanları (benzodiazepinler) hastanın durumuna gore verilir. Diazepam gunluk doz duruma gore 40-50 mg kadar verilebilir. Eğer karaciğer yetmezliği var ise kısa etkili benzodiazepinler (Or. lorezapam) gunluk doz 4-6 mg olarak yeterlidir. Hastanın belirtileri duzeldikten sonra ortalama bir hafta icinde ilac dozu azaltılarak kesilir. Hasta mumkun olduğunca sessiz ve sakin bir odaya alınır. Eğer genel durumu iyi ise ve yoksunluk belirtileri hafif ise benzodiazepin turevi ilaclar verilmez. Barbituratlar, klonidin, beta blokorler ve antiepileptikler alkol yoksunluğunda primer ilac olarak ABD dışı ulkelerde kullanılmaktadır. Karbamazepinin alkol yoksunluğu belirtilerini ve yoksunluğa bağlı gelişen epileptik nobetleri onlemede etkili olduğu bildirilmiştir. Ajitasyon ve varsanıların tedavisinde haloperidol gibi antipsikotikler kullanılabilir. Alkol yoksunluğunda ortaya cıkan tremor ve taşikardi durumunda sedasyon icin propranolol, kalsiyum kanal blokerleri, klonidin kullanılabilir. Diğer yandan bir losin analoğu olan pregabalin ozellikle AKB
tedavisinde kullanımı ile ilgili calışmalar giderek artmaktadır. Pregabalin, GABA analoğu yeni kuşak bir antiepileptiktir. Fibromiyalji, noropatik ağrı, yaygın anksiyete bozukluğunda da kullanılmaktadır.

Preklinik calışmalarda, pregabalinin potansiyel olarak benzodiazepin ve alkol yoksunluğu tedavisinde
etkinliği ve aynı zamanda depresyon, anksiyete ve obsesyon gibi komorbid psikiyatrik belirtileri
azaltmakta olduğu desteklenmektedir. Mekanizması cok acık olmamakla birlikte voltaja duyarlı kalsiyum kanallarındaki alfa 2-delta ligandları uzerinden eksitator noronal iletimi azaltır. Bu mekanizmanın da yoksunluk belirtilerinin ve aşermelerin azalmasını sağladığı duşunulmektedir. NMDA reseptor antagonistlerinin hayvan calışmalarında yoksunlukta oluşan hipereksitabiliteyi azaltarak alkol arama davranışını azalttığı saptanmıştır. Antiglutamaterjik ajanlar da yoksunluk belirtilerini azaltmada yeni tedaviler arasında sayılabilir.

BAĞIMLILIK TANI VE TEDAVİ TEMEL KİTABI
Prof. Dr. Nesrin DİLBAZ
Doç. Dr. Işıl GÖĞCEGÖZ
Doç. Dr. C. Onur NOYAN
Doç. Dr. Özlem KAZAN KIZILKURT