GÜNDE KAÇ MR YAPILABİLİR?

Cumhuriyet Bilim Teknik eki

Ülkemizde 2002 yılında başlatılan sağlıkta dönüşüm programı ile birlikte sağlık hizmetlerine erişim sayıları büyük bir artış gösterdi.

Artan talebin karşılanması için düşünülen çözüm, hizmet satın alma yöntemleriydi; ancak bu adım beraberinde birçok sorunu da getirdi. Radyologların da iş yükleri ve görüntüleme merkezlerinde günlük gerçekleştirilen işlem sayısı görülmedik ölçüde arttı. Ağır iş yükünün karşılanması için radyologlara başlangıçta verilen finansal destek de yeni sorunları doğurdu. İlk kez, bir radyoloğun günde kaç rapor yazabileceği sorusu artık gündemimizdedir.

Bu sorunlar elbette ülkemize özgü değil. Gerek radyoloji gerekse tıp alanındaki gelişmeler gereksinmeleri çoğaltırken, zorlanan bütçeler ve insan gücü bu tartışmaları dünyanın her köşesinde gündeme getiriyor. Olanaklar ile gereksinmeleri bir denkleme yerleştirdiğinizde, birilerinin ya da bir şeylerin kaybetmesi kaçınılmaz oluyor. Piyasa koşulları içinde gerçekleşen hizmet alımları ile ulaşılan düşük inceleme fiyatları ister istemez hizmet sunucularını sürümden kazanmaya itiyor. Çalışanlar ise performans üzerinden bir gelir elde edebildiklerinden, sürümü teşvik edici yönde davranmak durumunda kalıyor, günde 200 MR incelemesinin yapıldığı görüntüleme merkezleri ve bu sayıda incelemeyi tek başına raporlayan radyologlardan söz edilmeye başlanıyor…

Denkleme dönerek yorumlarsak, sağlıktaki dönüşümle birlikte kaybedilenler, inceleme kalitesi, çalışan emeği ve çalışanın fazla mesai nedeniyle çalınan zamanı olduğu açık. Hastanın da buna bağlı olarak kaybettiğini söyleyebiliriz. Ancak yaşam akıyor ve sorunun bir çözüme kavuşması gerekiyor. Bu yazının temel amacı radyologların iş yükü sorunu ve emeklerinin nasıl değerlendirileceğine ilişkin çözüm yollarını irdelemek ve öneriler getirmek.

Önce iş yükü ile ilgili konuları ele alalım. İş yükü artışının değişik nedenleri var. En önemlileri gelişen teknoloji ile birlikte radyolojik inceleme türlerinin çeşitlenmesi, BT ve MR incelemelerinde olduğu gibi elde edilen kesit sayılarının ileri düzeyde artması, tetkik istemlerinin hastaların hizmete erişimindeki artışlar nedeniyle çoğalması, görüntüleme ile ilgili cihazlanmanın yaygınlık kazanması ve klinisyenlerin gerek performans gerekse malpraktis baskısıyla fizik muayene için ayıracakları zamanı görüntülemede kullanma tercihleri gösterilebilir. Uygunsuz inceleme istemleri, malpraktis çekincesi ile gereğinden çok incelemeye başvurulması diğer nedenler arasında.

İş yüküne paralel, gerekli insan gücü açığı her geçen gün artıyor. İş yükünü arttıran nedenlere bakıldığında bir bölümünün kök neden, bir bölümünün ise o nedenlerin doğurduğu sorunlar olduğu görülüyor. Doğal olan, kök nedenin ortadan kaldırılması ya da buna yönelik çözümler geliştirilmesi. Gelişen görüntüleme teknolojilerinin ortaya çıkardığı görüntü ve kesit patlaması büyük olasılıkla hacim (3 ya da 4 boyutlu) görüntüleme ve değerlendirme yöntemleri ile aşılabilecek ve bunun için de teknolojinin desteğine gerek duyulacak. Çözüm olacağı düşüncesi ile her şeyi tek bir görüntüleme aracıyla çözme yaklaşımları, geçmişte ne yazık ki başarılı olamadı.

Yine de böylesi bir çözüm için hâlâ olasılık yüksek. Ancak bu sorunların çözülmesi halinde bile alanda gerekli insan gücü açığı kapanmaz ise değişen bir şey olmayacağı ortada.

İş yaşamı, “bir alanda kabul edilen iş yükü, kişinin mesaisi içerisinde yorulmadan ve strese girmeden yapabildiği iş miktarı” olarak tanımlanıyor. Ancak bu tanıma göre bir iş yükü hesaplamak, yaşamın pratiğine o kadar kolay uymuyor. Radyoloji alanında, geçmiş yıllarda tanımlanan bazı değerlerin günlük yaşamda geçerli olmadığı görüldü. Dışarıdan bakılınca, radyoloğun tek tür bir incelemeyi, tek başına ve incelemenin diğer basamaklarından bağımsız olarak gerçekleştirdiği gibi, yanlış bir önyargı var.

İyi bir uygulamada, radyoloji uzmanı bir işlemin yapılmasına karar verilmesinden, inceleme hazırlığına, incelemede kullanılacak yöntemin seçimine, inceleme sırasında yönlendiriciliğe, bazı durumlarda (US, floroskopi, angiyografi) incelemeyi bizzat yapmasına, daha sonrasında incelemeyi rapor etmeye, bunu yaparken varsa eski incelemeleri değerlendirmeye, sonucu klinisyen ya da hastayla paylaşmaya, inceleme bilgilerinin uygun şekilde saklanmasına kadar uzanan farklı rollere sahip. Ayrıca klinisyenlerle yapılan toplantılara katılarak olguları tartışır, telefonlarla gelen soruları yanıtlar, konsültasyon hizmetleri sunar. Eğitimin yapıldığı birimlerde bu rollerine pek çok yenisi de katılır. Bu rollerin tümü, olgunun ve uygulanan işlemin karmaşıklığı ile paralel, zaman harcamayı ve yetkin olmayı gerektirir.

NASIL HESAPLANMALI?

Geçmiş yıllarda özellikle geri ödemelere esas olacak şekilde radyolojik etkinlikleri puanlamak ve bir iş yükü hesabı yapma girişimleri oldu. Örneğin 90’lı yıllarda radyoloji birimlerinde yapılabilecek maksimum işlem sayıları (yılda 12500 inceleme) öneren İngiltere Radyoloji Derneği, sayıya dayalı bu önerisini 1999 yılında geri çekti. Bu model yerine, modalite bazında işlem sayıları öneren dernek bu önerisinden de 2006’da vazgeçti. Örneğin Aberdeen’de geliştirilen ve Scotland’da kullanılan bir sistemde doğrudan grafi “1” puan olarak ele alınmış ve her doğrudan grafinin 3 dakikada raporlandığı kabulü edilmişti.

Buna göre, baryumlu çalışmalar, ultrasonografi ve IVP gibi incelemeler 7 puan; BT, MR, Anjioyografi ve girişimsel radyoloji gibi işlemler 24 puan üzerinden değerlendirilerek toplam iş yükleri çıkarıldı, bulunan toplam puana eğitim birimlerinde %10’luk bir ek yapıldı.

Bu yöntemle büyük boyutlu hastanelerde günlük iş yükünün 100, küçük hastanelerde 65 puan olması gerektiği sonucuna varıldı. Dernek, bu politikasını 2008 yılında güncelledi, radyologların iş tanımları ve sorumlulukları üzerinden bir sistem geliştirilmesini önerdi. Yapılan işe bir ağırlık değeri vererek iş yükünün hesaplanması yaklaşımını da kabul edilebilir bulan dernek, bu kararı yerel koşullara göre almayı önermekte.

İçlerinde ABD, Kanada, Avusturalya ve Yeni Zelanda’nın bulunduğu bazı ülkelerde, yapılan işe bir ağırlık değeri vererek iş yükünün hesaplanması yaklaşımını öne çıktı: Bir işleme ayrılan zaman ve işin zorluğu dikkate alınarak bir değer hesaplanmakta (Relative Value Unit-RVU), sonra kurumun kaynakları doğrultusunda bir değerlemeyi sağlayan bir oran elde edilmekte. (Resource-Based Relative Value Scale -RBRVS)

Genellikle üç tür RVU değeri belirlenir, bunlardan biri işlemdeki hekim emeğini, diğeri işlem maliyetini, sonuncusu ise malpraktis riskini dikkate alarak oluşturulur. RBRVS oluşturulurken, puanın % 52’sinin hekim payı, %44’ünün inceleme maliyeti %4’ünün ise malpraktis maliyetini oluşturduğu kabul edilmektedir. Ancak bu işlemelerin hangi formülasyon ile puanlandığı kamu ile paylaşılmıyor. Ülkemizde de son birkaç yıldır uygulanan bu sistemde hesaplama kurallarını bilmiyoruz ve bizde görece değerin işlem sayıları üzerinden hesaplandığını tahmin etmekteyiz. Görüleceği gibi bu sistemlerde iş yükü ya da maksimum yapılabilir işlem sayıları dikkate alınmıyor. İşlem bazında yapılan bu görece değerleme çalışmaları günümüzde giderek “tanı ile ilişkili gruplar” düzeyinde yapılmaya başlandı. Bu durumda radyolojinin iş yükü ya da görece değeri iyice atomize olmaya adaydır.

Kaliteden, hekim emeğinden ve incelemenin gerçek maliyetinden ödün vermeden, işin görülmesini sağlamak mümkün mü? Gereksinim duyulan finansal kaynağın aktarılması, insan gücü planlamasının sağlıklı olarak yapılması ve “talep kontrol” yöntemleriyle, denklem herkesin kazanacağı bir şekilde formüle edilebilir. Burada önemli olan tercihlerin nasıl yapıldığı. Ülkenin büyüme hızı, kişi başına düşen ulusal gelir, vergi ve prim gelirleri vb. etkenler de tercihleri ciddi şekilde etkileyen faktörler.

GÜNDE KAÇ MR YAPILABİLİR?

Bu soruyu şu aralar farklı kişi ve kurumlar sıkça sormakta. Ne yazık ki uygulanan politikalar nedeniyle geri ödeme kurumu çok yüksek sayılarla karşılaştığında o faturayı ödemeden önce, iş müfettişi kendisine gelen bir şikâyetle ilgili karar vermeden önce, yargıç çok sayıda inceleme yapmaya zorlandığı için hata yaptığını iddia eden bir radyoloğu yargılarken, hastane yöneticisi hizmet sağlayıcının kendisine sunduğu faturanın doğruluğunu sorgularken, radyolog kapıda bekleyen hastamız olmayacak baskısı uygulayan başhekimine karşı kendini savunurken, bu soruyu sormak zorunda kalıyor.

Bir inceleme için gereken süreyi belirlemek ne kadar uygun olmayan ve dünyada denenip vazgeçilmiş bir yaklaşım da olsa bu soruya bir yanıt verilmesi bekleniyor. Örneğin soru “poliklinik düzeyinde hasta kabul eden bir görüntüleme merkezinde günde bir radyolog ortalama ne kadar nöroradyoloji raporu yazabilir?” olabilir veya “Poliklinik düzeyinde hasta kabul eden bir görüntüleme merkezinde günde kaç nöroradyolojik MR incelemesi yapılabilir?” Bu düzeydeki genellemeler diğerine göre daha anlamlıdır. Soruyu bu şekilde ayırmak sorunun çözümüne de yardımcı olacak bir merkezdeki iş yüküne göre teknisyen ya da radyolog gereksinimi daha anlamlı olarak belirlenebilecektir.

Öte yandan bir incelemenin hangi nedenlerle, hangi koşullarda, hangi yöntemle yapılması ve en uygun şekilde nasıl rapor edilmesi gerektiğine ilişkin rehberlerin geliştirilmesi büyük önem taşımakta.

Önerim hastalarımız dahil ilgili tüm tarafların konuya odaklanması ve ortak bir akıl üretmeleridir. Aksi halde herkes bulunduğu köşede dizini dövmeye devam edecektir.