İyileşmeye İnanmak Ağrıyı Hafifletebilir

Tedaviden yarar göreceğine inanmak, bazı kişilerde ağrı deneyimini değiştirebiliyor. Diz kireçlenmesi üzerine yapılan plasebo kontrollü bir araştırma, belirli cerrahi işlemlerin etkisini sorgularken beklenti ve tedavi ortamının önemine de dikkat çekti. Bulgular, ruh sağlığının bedensel belirtilerle ilişkisini gündeme getiriyor; ancak yalnızca inanmanın hasarlı dokuyu onardığını kanıtlamıyor.

İnsan bedeni ile ruhsal süreçler arasındaki ilişki, tedavinin yalnızca ilaçtan veya cerrahi işlemden ibaret olmadığını gösteriyor. Tedavinin nasıl anlatıldığı, kişinin ne beklediği ve sağlık ekibiyle kurduğu güven ilişkisi, belirtilerin yaşanma biçimini etkileyebiliyor. Özellikle ağrı alanındaki araştırmalar, iyileşme beklentisinin bazı kişilerde gerçek bir rahatlamaya eşlik edebildiğini ortaya koyuyor.

Bu ilişkinin dikkat çekici örneklerinden biri, J. Bruce Moseley ve çalışma arkadaşlarının 11 Temmuz 2002’de New England Journal of Medicine’de yayımlanan diz osteoartriti araştırması. Çalışma, halk arasında diz kireçlenmesi olarak bilinen hastalıkta uygulanan bazı artroskopik işlemlerin, plasebo cerrahiyle karşılaştırıldığında ek yarar sağlayıp sağlamadığını inceledi.

Araştırmanın ruh sağlığı açısından taşıdığı önem, ağrı deneyiminin yalnızca eklemdeki yapısal değişikliklerle açıklanamayabileceğini hatırlatması. Tedavi sonuçları; uygulanan işlem, bakım, beklenti ve hastalığın doğal seyri gibi farklı etkenlerle şekillenebiliyor.

180 hasta üç farklı grupta izlendi

Araştırmada diz osteoartriti bulunan 180 hasta rastgele üç gruba ayrıldı. Bir gruba eklem içinin sıvıyla yıkandığı artroskopik lavaj, diğer gruba hasarlı veya düzensiz dokuların temizlendiği artroskopik debridman uygulandı. Üçüncü grup ise plasebo işlem aldı. Plasebo grubunda diz çevresindeki deriye küçük kesiler açıldı ve ameliyat süreci taklit edildi. Ancak eklem içine artroskop veya cerrahi alet yerleştirilmedi; diğer gruplardaki eklem içi işlemler yapılmadı.

Katılımcılar, araştırmaya girerken plasebo işlem alma olasılığı konusunda bilgilendirilmişti. Hangi grupta olduklarını bilmiyorlardı. Sonuçları değerlendiren ekip de bu bilgiden habersizdi.

Cerrahi işlem plasebodan daha iyi sonuç vermedi

İki yıl süren takipte ağrı, günlük işlevler, yürüme ve merdiven çıkma performansı değerlendirildi. Araştırmayı 165 hasta tamamladı.
Sonuçlara göre artroskopik yıkama veya temizleme işlemleri, ağrı ve işlev açısından plasebo işleminden daha iyi sonuç sağlamadı. Bazı ölçümlerde debridman grubunun nesnel fiziksel performansı plasebo grubundan daha kötüydü.

Bu bulgu, çalışmada incelenen hastalarda söz konusu işlemlerin özgül katkısını sorguladı. Ancak bütün diz ameliyatlarının veya farklı hastalıklar için yapılan bütün artroskopik işlemlerin etkisiz olduğu anlamına gelmiyor. Sonuçlar, araştırılan hasta grubu ve uygulamalar çerçevesinde değerlendirilmeli.

Ağrının azalması dokunun onarıldığını göstermiyor

Araştırmayı “Onarıldığına inanan beden kendini onardı” şeklinde yorumlamak, ölçülen sonuçların ötesine geçiyor. Çalışmada kıkırdağın yeniden oluştuğu, eklemin yapısal olarak onarıldığı veya osteoartritin ortadan kalktığı gösterilmedi. İncelenen başlıca sonuçlar ağrı ve işlevdi.

Araştırmada hiçbir işlem uygulanmayan ayrı bir grup da bulunmuyordu. Bu nedenle plasebo grubundaki değişimin ne kadarının beklentiden, hastalığın doğal dalgalanmasından, verilen bakımdan veya başka etkenlerden kaynaklandığı kesin biçimde ayrıştırılamadı. Bütün gruplara benzer yürüyüş yardımcıları, kademeli egzersiz programı ve ağrı kesici yaklaşımı sunulmuş olması da önemliydi. Dolayısıyla sonucu yalnızca hastaların ameliyat olduklarına inanmasına bağlamak doğru değil.

Plasebo etkisi hayali bir rahatlama değil

Plasebo etkisi, kişinin bir uygulamadan yarar göreceği beklentisi ve tedavi bağlamıyla ilişkili yararlı değişimleri anlatıyor. Sağlık çalışanının iletişimi ve tedavi ortamı da bu yanıtı etkileyebiliyor. ABD Ulusal Tamamlayıcı ve Bütünleştirici Sağlık Merkezi, bazı plasebo yanıtlarının bilinçli farkındalığın dışında da ortaya çıkabileceğini belirtiyor. Bu nedenle süreç, yalnızca kişinin kendisini olumlu düşünmeye zorlamasıyla açıklanmıyor. 

Rahatlamanın psikolojik süreçlerle ilişkili olması, ağrının uydurulduğu anlamına gelmiyor. Ağrı deneyimindeki gerçek değişim ile hastalığın nedeninin ortadan kalkması ayrı sonuçlar olarak değerlendiriliyor.

Beklenti beynin ağrı düzenleme sistemlerini etkileyebiliyor

ABD Ulusal Sağlık Enstitüleri’nin açıklamalarına göre beyin, ağrı ve rahatsızlık hissini azaltabilen maddeler üretebiliyor. Tedavinin yardımcı olacağı beklentisi, bu doğal düzenleme süreçlerine katkıda bulunabiliyor. Bu bulgular, kişinin kendisini güvende hissetmesinin ve tedaviyi anlaşılır bulmasının önemini destekliyor. Ancak söz konusu mekanizmalar bütün hastalıkları tedavi edebilecek sınırsız bir güç olarak görülmemeli. Plasebo yanıtı enfeksiyonları ortadan kaldıran, tümörleri yok eden veya hasarlı eklemi yeniden oluşturan bir yöntem değil. 

Ruh sağlığı açısından beklenti ve kaygı neden önemli?

Uluslararası Ağrı Araştırmaları Birliği, tedavi beklentileri ve hasta-hekim etkileşiminin ağrı tedavisi sonuçlarını etkileyebildiğine dikkat çekiyor. Olumlu beklentiler bazı koşullarda rahatlamayı desteklerken, olumsuz beklentiler belirtilerin daha yoğun yaşanmasına katkıda bulunabiliyor. Bu olumsuz etki “nosebo” olarak adlandırılıyor.  Ruh sağlığı açısından bu çerçeve, kişinin hastalığa yüklediği anlamın ve tedaviye ilişkin korkularının da ele alınmasının önemini gösteriyor. “Bu ağrı hiç geçmeyecek” düşüncesi veya tedavinin mutlaka zarar vereceği beklentisi, görüşmede değerlendirilebilecek konular arasında bulunuyor.

Bunun karşılığı riskleri gizlemek veya kesin iyileşme sözü vermek değil. Gerçekçi, açık ve destekleyici iletişim; yararları, belirsizlikleri ve riskleri birlikte anlatmayı gerektiriyor.

Psikolojik tedavi yalnızca olumlu düşünmekten oluşmuyor

Zihin-beden ilişkisini ele alan başka bir araştırma, 2021’de JAMA Psychiatry’de yayımlandı. Kronik birincil bel ağrısı bulunan 151 yetişkinin katıldığı çalışmada ağrıyı yeniden işleme terapisi, plasebo ve olağan bakımla karşılaştırıldı. Dört haftalık tedavi sonrasında terapi grubundaki 50 katılımcının 33’ü, yani yüzde 66’sı, ağrısız veya neredeyse ağrısız olduğunu bildirdi. Bu oran plasebo grubunda yaklaşık yüzde 20, olağan bakım grubunda yüzde 10’du.

Uygulama, ağrıyla ilgili tehdit algısını değiştirmeyi hedefleyen bilişsel, bedensel ve maruz bırakma temelli teknikler içeriyordu. Sonuçlar, seçilmiş bir hasta grubunda yapılandırılmış psikolojik müdahalenin yarar sağlayabileceğini gösterdi. Ancak bütün bel ağrılarının aynı mekanizmaya sahip olduğunu veya herkesin aynı tedaviden yararlanacağını kanıtlamadı.

İyileşmeyen kişiyi suçlamak bilimsel bir yaklaşım değil

Bu araştırmaları ruh sağlığı açısından değerlendirmek, “Yeterince inanırsan iyileşirsin” şeklinde bir zorunluluk oluşturmamalı. İyileşme beklentisinin etkileri kişiden kişiye değişebilir; hastalığın biyolojik özellikleri ve uygun tedavi de belirleyicidir. Belirtilerin sürmesi, kişinin yeterince olumlu düşünmediğinin kanıtı değildir. Hastayı başarısızlık duygusuna iten böyle bir yaklaşım, araştırmaların gösterdiği sonuçlarla desteklenmez. Bilimsel açıdan daha doğru mesaj, bedenin doğal düzenleme kapasitesinin ve psikolojik süreçlerin tedavide önem taşıyabileceğidir. Bu kapasite, gerekli tıbbi değerlendirmeyle birlikte ele alınmalı; tedaviyi bırakmanın gerekçesi haline getirilmemeli.

Güven ilişkisi bilimsel tedavinin bir parçası

2002 tarihli diz araştırması, ameliyatın kendisiyle ameliyat çevresindeki bakım ve beklentinin etkisini ayırmanın neden önemli olduğunu gösteriyor. Çalışmanın çoğunlukla erkek katılımcılardan oluşması ve tek merkezde yürütülmesi gibi sınırlılıkları da sonuçların genellenmesinde dikkate alınmalı. Ruh sağlığı açısından ortaya çıkan çerçeve, ağrı yaşayan kişinin bedensel belirtilerinin ciddiye alınmasıyla psikolojik ihtiyaçlarının birlikte değerlendirilmesini destekliyor. İyileşmeye dair gerçekçi umut, anlaşılır bilgi ve güven veren iletişim, bilimsel tedaviye eşlik edebilecek unsurlar. Zihin ile beden arasındaki ilişki, insanın iyileşme süreçlerine katılabileceğini gösteriyor. Bu katılım; kanıta dayalı tedaviyi, psikolojik desteği ve kişinin ihtiyaçlarını birlikte ele alan yaklaşımla anlam kazanıyor.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa013259