Mikrouyarım Tedavileri

Biyoelektromanyetik Tıp nedir? Geçtiğimiz yirmi yıl içerisinde, MRG [Manyetik Rezolans Görüntüleme], PET [Pozitron Emisyon Tomografi], SQUID [Süperiletken Kuantum Girişim Aygıtı/Superconducting Quantum Interference Devices] ve diğer sofistike görüntüleme tekniklerindeki gelişmeler tıbbi tanılamada devrim yaratmıştır. Biyoelektromanyetik terapideki benzer gelişmeler pek çok bozuklukta ilaç ve cerrahi müdahalelerin yerini alacak gibi gözüküyor. Ortaya çıkan bu modalitenin çok fazla ilgi çekmesi çok sayıda yapay ürünün ortaya çıkmasına yol açmış, bu ürünlerde modalitenin etkililiğinin test edilmesini güçleştirmiştir. Biyoelektromanyetik Tıbbın sağladığı araç ve becerilerle bu tarz değerlendirmelerin yapılması mümkündür:

• Manyetik ve elektromanyetik alanların biyolojik etkilerini ve klinik etkinlik ve güvenliliğin saptanmasında dosimetrinin önemini kapsamlı bir biçimde açıklayarak
• Sadece katı klinik denemelerle değil aynı zamanda sağlam temel bilim araştırmalarıyla desteklenen önemli örneklerin sunulması
• Transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS), kranial elektroterapi stimülasyonu (CES), vagal sinir stimülasyonu (VNS), tekrarlanan transkranial manyetik uyarım (rTMS) ve başka kanıtlanmış tedavilerin icat ve gelişimlerinden sorumlu otoriteler tarafından köken ve evrimlerinin araştırılması
• A.B.D., Avrupa, Doğu Avrupa, Rusya ve Pasifik Ülkelerinde yürütülen araştırmalara dayalı olarak umut verici yeni yaklaşımların tespiti.

  KET Uyarım Tedavisi nedir? KET UYARIM (Kranial Elektroterapi Uyarımı), CES (Cranial Electrotherapy Stimulation) tedavisi Elektrotıp kapsamında geliştirilmiş son tedavi yöntemlerinden birisidir.KET Uyarım tedavisi kulağa yerleştitilen elektrotlarla uygulanan özel üretilmiş mikro akımın hedef beyin bölgelerine uygulanmasını amaçlar. KET Uyarım Tedavisi nasıl bulundu? New york  (USA) da “Columbia- Presbyterian Medical Center” direktörü Dr. Daniel Kirsh’in  geliştirdiği bir programdır. Ağrı ve Stresle  ilgili Hastalıklar Merkezinde çalışmaları sürdürülen Dr. Kirsh bu konu ile 1972’den beri ilgilenmektedir. Elektriksel Tıbbın  kısa tarihçesine bakılırsa FDA (ABD İlac,Gıda ve Tedavi onay kurumu) CES tanımını 1978 de kabul etti. Şu ana kadar 160 insan ve hayvan çalışmasında güvenlilik ve etkinlik çalışmaları yapıldı ( Safety and Effectiveness) 1970 lerde TENS (Transcutaneal Electrical Nevre  Stimulation) ismi ile yumuşak doku ağrılarında Fizik tedavi tekniği olarak kullanılıyordu. Bu teknik dokuları tahriş edici (Counter – irritant) özelliği nedenleriyle yaygın kullanılamıyordu ve kısa sürede ağrı geri geliyordu. Daha sonra mikroakım cihazları üretildi. Bu cihazlar dokulardaki ağrı masajlarını değiştiriyorlardı. Dr. D. Kirsch Kronik Ağrı ve Stres’de çalışmalarını tamamladı. CES (KET UYARIM) tedavisini Anksiyete, Depresyon ve Uykusuzluk için, MET ( MET UYARIM ) ( Microcurrent Electrical Therapy) tedavisini Kronik ağrı için FDA’ya sundu ve onayını aldı. Artık Doktor reçetesi ile kullanılabiliyor. Hiler iki sistemde de kullanılan akım özel bir akımdır. Bedenin doğal olarak ürettiği biyo elektrik akımı aktive eden kombine dalga şeklidir. (Combining Waveforms). MET UYARIM Tedavisi nedir? Mikro uyarım tedavisinin ağrı için kullanılan formudur. “Microcurrent Electrobiological Treatment” ismi ile bilinir. Kalem şeklinde elektrotlarla hekimin gerekli gördüğü ağrılı bölgelere uygulanır. Akımın özelliği KET uyarımın dalga formunun aynısıdır. Kronik ağrı tedavisi için FDA’de onaylanmıştır. Bedenin optimal elektromanyetik iç dengesinin (Homeostasis) sinir hücre iletilerini değiştirerek normalize ettiği tahmin edilmektedir.             KET UYARIM  nasıl etki eder? KET uyarım tedavisi esnasında akım beynin hipotalamsu bölgesinde ilerler. Beyinde endorfin, serotonin, noradrenalin, dopamin kimyasal ileticilerin yükseldiği, cortisol hormonunun azaldığını gösteren bulgular vardır. KET uyarım tedavisinin etkili olduğu kişinin uyanık, dikkat artmış aynı zamanda gevşemiş olmasını hissetmesi ile anlaşılır. Bu özellik alfa beyin dalgasının artışının karekteristik özelliğidir. Bazı kullanılıcılar tedavi esnasında anksiyetelerinin azaldığını bazı kullanıcılar neşelerinin arttığını belirtirler. Bazı kullanıcılar iç yanması hissi ve/veya zihin açılması hissini belirtirler. 5- 10 arası tedavide sonuç alınmazsa tedavinin başarılı olmadığı düşünülür. KET ve MET UYARIM  cihazlarının özellikleri Dokuz voltluk pille çalışan  15- 20 cm büyüklüğünde taşınabilir bir cihazdır. İki bölümü vardır. Birincisi kulak memelerine bağlanan beyine mikroakım gönderen bölümü. Kaygı, Depresyon, ve Uykusuzluk için hekim önerisi ile   kullanılır.Bağımlılık,Dikkat eksikliği,Zihinsel (cognitive) Disfonksiyon ve  Psikolojik kaynaklı ağrılarda  tedavi protokoluna dahil edilebilir. İkinci bölüm MET UYARIM adı ile bağımsız olarak da üretilmiş olan bölümdür. Özel problarla ağrıyan bölgelere akım verilmek için kullanılır. Kümülatif (biriken) etkisi vardır. Kronik Ağrılar için onaylanmıştır. Endorfin salınımını artırdığı bilinmektedir. Beyin ve  beden biyokimyasına etkileri,Norman Sheady’in araştırmalarına göre nörokimyasallardan serotonin kanda %15-40, beyin omurilik sıvısında %50-200 artıyor. Ağrı kesici hormon olan Beta Endorfin kanda (Plasma) %98 , Beyin Omurilk sıvısında %219 artıyor. EEG değişikleri Beyin dalga genliğini artırdığı (P 300 amplitudu), uyku iğciklerini artırdığı, Alfa dalga üretimini çoğalttığı bilinmektedir. Delta ve Teta dalgalarının azalttığı görülmektedir. Bazı araştırmalar Wisconsin Üniversitesinden Jarzembski ve araştırma grubu hayvan deneylerinde akımın Limbik sistem boyunca  kanalize olduğunu saptadılar. Limbik sistemde bilindiği gibi psikofizyolojik temel beyin alanlarıdır. Austin, Teksas Üniversitesi Biyomedikal mühendislik bölümünden Ferdjallah, 1 amperlik akımdan beynin talamik bölgesine ulaştığını gösterdi. Bu bulgular nörotranmitter (kimyasal taşıyıcı) üretimi ve salınımını etkilemeye yeterli düzeydedir. Mikroakım tedavilerinin ağrı mesajlarından sorunlu beyin bölgelerini, nörotransmitter (kimyasal taşıyıcı) oluşumunun ve vücut işlevinde hormnon üretimi ve kontrolunu denetleyen HPA (Hipotalamik – hipofiz ekseni) uyarır. FDA tarafından onaylanmış tedavilerdir. Hakemli dergilerde yayınlanmış makaleler. Kontrolsuz, kontrollü tek kör, Plasebo kontrollü çift kör, yalancı cihaz (shame) kontrollü çalışmalarla ve açık klinik çalışmalarla bilimsel değeri kanıtlanmıştır.Mikroakım tedavilerinin ilaç tedavileri ile aynı anda kullanımında ilaç kullanımının üçte bir arasında azaldığına dair pek çok çalışma vardır.Tennessee Medical Center Üniversitesi’nde 5 farklı çalışma serisinde köpek denekler incelendi. Köpeklerin beyinlerindeki kimyasal dengeyi bozan, Parkinson benzeri belirtiler yapan ilaçlar kullanıldı. Hayvanlar ilaçlar kesildikten sonra normal davranışlara dönmesi için 4-7 güne ihtiyaç duyuluyordu. Farklı olarak  KET Uyarım tedavisi uygulanan köpeklerde 3-7 saat içinde belirgin Nörokimyasal denge oluşabildi.Yazarlar şu sonuca vardılar. KET uyarım tedavisi “Presinaptik membranda  kimyasal ileticilerin sinaptik aralığa geçişini indükler.Presinaptik membrande replasman nörotransmitter maddelerinin üretimini artırır.” sonuna ulaştılar daha sade bir ifade ile sinir hücre zarı geçirgenliğini artırdığı, hücre içi kimyasal depocukları çoğalttığı söylenebilir.( ) Küçük elektriksel vuruların beyin sinir hücrelerini yenilediği ve onardığı artık biliniyor. Kognitif disfonksiyon (zihinsel yavaşlama), Fibromiyalji,Bağımlılık ,Dikkat Eksikliği  gibi alanlarda da yüz güldürücü bilimsel gelişmeler ve çalışma sonuçları gittikçe artmaktadır. EMG sonuçları da kas gerginliğinin anlaşılması yönünde olmuştur. Yan etkileri 6007 kişiyi kapsayan 126 insan çalışmasında 9 baş ağrısı(Myogenic Headache)  (%0.20) 5 cilt tahrişi (skin irritation) %0.11 olgusuna rastlanıldı.Geçmişinde baş dönmesi, bulantı, şiddetli başağrısı birlikte olan vakalarda ilk günler bu belirtilerin artabileceği bildirilmiştir. Kan basıncını düşürücü etkileri de bildirilmektedir. KET  uyarımı tedavilerinde en büyük karşılaşılan sorun hafif dezoryentasyondur. Zaman, yer yönelimi bozulur ve şaşkınlık hissi oluşursa tedavi kesilir.Bağımlılık derecesinde kullanım bildirilmemiştir. KET VE MET UYARIM BİRLİKTE KULLANIMI Ağrı çalışması için kullanılmaktadır. Yapılan çalışma ve sonuçlarda Fibromiyalji de %91, Migrende %98, Kafa önü ve arkası ağrılarında %.89. Kronik ağrılarda %93, Kronik Yorgunluk Sendromunda %94 çeşitli oranlarda iyileşme görülmüştür. Kaygı bozukluklarında sonuç hemen başlar. Depresyon ve uykusuzlukta 2-3 hafta sonunda sonuç alınmaya başlar. Ağrıda sonuç alma çeşitlilik gösterir. Genellikle 2 hafta içinde iyileşme eğilimi yoksa tedavi yeniden gözden geçirilir. Sonuç olarak; Mikroakım tedavileri 1981 yılından beri miyonlarca insanın standart tedavilerden faydalanmadıkları zaman kullanılan bir tedavi olarak bilinen bir yöntemdir. Amerika Tıbbı Mikrouyarım tedavisini sır olarak saklama dönemini gerilerde bırakmış daha yaygın olarak kullanmaya başlamıştır. Mikrouyarım tedavilerinin Depresyonla ilgili literatür bilgileri  hakkında  ayrıntıları  aşağıdaki Dr.Kırsch (2004)  in yazısının geniş bir özetinde bulabilirsiniz. “KET Uyarım’ın Tanıtımı ve Tarihsel Öyküsü Tıbbi uygulamada elektrik akımlarına yer verilmesi 2 bin yıl öncesine dayansa da, günümüzde KET Uyarım,’Kranial Elektroterapi Stimülasyonunun (CES)’ ilgi görmesi belki de ilk kez 1903’de Fransa’da Leduc ve Rouxeau tarafından yürütülen araştırmalarla başladı. Leduc’un öğrencisi olan Robinovitch ilk kez 1914’de elektrik tedavisiyle uyku indükleme iddiasında bulundu (1). 1930’ların sonuna doğru elektronarkoz ve ardından elektrokonvülsif şok tedavileri ilgi çekmeye başladı. 1957’de Anan’ev ve grubunun yürüttüğü çalışmaya ve 1958’de Gilyarovski’nin Electrosleep adındaki eseri yayınlanana kadar, CES uygulamasına ilişkin daha küçük miktardaki elektrik akımı ciddi boyutlarda ilgi görmedi. (2). Çalışmanın uyandırdığı ilgi mevcut araştırmaya ve Amerika ve başka yerlerde CES’nin klinik kullanımına doğrudan katkıda bulundu. A.B.D.’de “kranial elektroterapi stimülasyonu” olarak adlandırılan bu uygulama halen dünyanın pek çok yerinde “electrosleep” (elektro-uyku) olarak anılmaktadır. Tedavi A.B.D.’de “electrosleep” olarak uygulamaya kondu. Ne var ki Amerikalı araştırmacılar kısa bir süre sonra tedavinin ille uyku indüklemediğini ve uyku oluşmasa bile klinik etkiler elde edildiğini fark ettiler. (3,4) Günümüzde terapötik amaçla başa tatbik edilen küçük bir elektrik akımı resmi olarak “kranial elektroterapi stimülasyonu” olarak adlandırılır. Bununla birlikte “transkranial elektrik stimülasyonu”, “serebral elektrostimülasyon”, “alfa indüksiyon tedavisi”, “nöromodülasyon”, “nöroelektrik terapisi” gibi pek çok ilişki terim bir çok araştırma makalesine başlık atılmıştır. Bu durum CES çalışmalarının literatürde bulunmasını ve indekslenmesini güçleştirmektedir. (5,6) CES araştırmasının yakın zamanda revize edilen kaynakçasında 126 insan çalışması, 29 hayvan çalışması ve 31 gözden geçirme makalesi özetlenmiştir.(7) Dünyada sadece A.B.D.’ye özgü olarak, CES aletinin dağıtımı için yetkili bir sağlık görevlisi tarafından reçete edilmesi koşulu vardır. Uykusuzluk, depresyon ve anksiyete tedavisinde kullanımı Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından resmen onaylanmıştır. Çeşitli kognitif disfonksiyon tipleri, abstinans sendromu gibi başka klinik bozuklukların ve daha yakın zamanda refleks sempatik distrofi, mültipl skleroz ve fibromiyalji gibi oldukça farklı alanların da CES’den olumlu yönde etkilendiği saptanmıştır. Bunların her biri daha sonra ele alınacaktır. Temel tıbbi uygulamalar içerisine girmiş olan CES’nin maruz kaldığı majör problemlerinden bir tanesi de şudur;  elektrotıbbın başlangıcından beri, tıbbi elektronik uygulamaları ile hayal edilebilen her türlü bozukluğun başarıyla tedavi edilebileceği iddia edilmiştir. CES’nin etkililiğine dair çok sayıdaki iddianın altında muhtemelen ilk başlarda Wisconsin Üniversitesinden Jarzembski ve araştırma grubunun elde ettiği bulgular yatmaktaydı. Araştırmacılar beyinlerine algılayıcılar (sensörler) implant edilen primatların başlarına CES uygulandığında, dıştan uygulanan akımının % 42’sinin beynin her bölgesine nüfuz ettiğini, özellikle limbik sistem boyunca kanalize olduğunu saptadılar.(9) Daha yakın zamanda Austin, Texas Üniversitesi Biomedical Engineering Departmanı’ndan Ferdjallah tarafından yürütülen bir araştırmada, 1 miliamperlik akımdan, yaklaşık 5 *A/santimetre karelik CES’nin 13.30 mm çapındaki talamik bölgesine ulaştığı görüldü. Bu ise nörotransmitter üretimini ve salınımı etkilemeye yetecek düzeydeydi. (10) Buna göre, CES ağrı mesajlarından sorumlu beyin bölgelerini, nörotransmitter oluşumunu ve vücut içerisinde hormon üretimini ve kontrolünü denetleyen hipotalamik-hipofiz eksenini uyarır. Zamanla bu tarz bir uyarımın mikroamper düzeyinde bile olsa, söz konusu bölgelerde etkinlik oluşturabileceği varsayıldığı takdirde, vücudun bir çok yerinde semptom azalmasından şüphe edilebilir. Bu bölümde CES’nin bilimsel klinik çalışmalarına ve halihazırda FDA tarafından onaylanmış, üç CES tedavi önerisine (anksiyete, depresyon ve uykusuzluk) ilişkin bildirimlere yer verildi. Bunları, hakemli-makaleler bilimsel literatüründe yayınlanmış, bilimsel olarak ispatlanmış, CES’nin umut verici klinik kullanımına ilişkin bildirimler takip ediyor. Depresyonda Mikrouyarım Tedavileri ,Bilimsel Çalışmaların Özetleri Amerikan literatüründe pek çok depresyon çalışması yer almaktadır. Bazı çalışmalarda başka semptomlar araştırılırken şans eseri depresyon remisyonu saptanmıştır (11). Bazı çalışmalarda ise çeşitli protokollerle özel olarak depresyon araştırılmıştır.  Bu protokoller kontrolsüz açık klinik tasarımlar (12), yalancı cihazla (sham) tedavi edilen kontrollü tek kör (13) ve plasebo kontrollü çift kör tasarım aralığında değişiklik göstermiştir. (14) Stratejilerin ölçümü güvenirlik veya geçerliliği saptanmamış klinik tahminlerinden (15), güvenirlik ve geçerliliği saptanmış standardize test ölçümlerine kadar geniş bir aralıkta yer almaktadır.(16) Tipik çalışmada 0.05 veya 0.01 düzeyinde veya üzerinde anlamlı değişiklikler bildirilirken, bazısında çeşitli derecelerde klinik düzelme gösteren hastaların yüzdesi bildirilmiştir (12) Daha yakın zamanda, tıbbi tedavide farmasötiklerin rekabet halinde olduğu bir dönemde, Amerikan tıbbı istatistiksel olarak anlamlı sonuçlara daha az ilgi gösterir olmuştur. Artık tedavilerin karşılaştırmalı etkililik ve güvenliği daha fazla ilgi uyandırmaktadır. Bu ilgi yoğunluğu iki probleme yol açmıştır;  halihazırda “anlamlı” terimi ile çoğu zaman tedavi gören deneklerle kontrol denekleri arasındaki ortalama farklılıklar karşılaştırıldığında ortaya çıkan  0.05 veya 0.01’lik güvenlik sınırlarına atıfta bulunulur. Fakat farmasötik çalışmalarda şimdilerde bu terimle başlangıç skorlarının üzerinde % 25’lik veya ileri düzeyde iyileşme gösteren hasta sayısına atıfta bulunulmaktadır. Bu aynı zamanda “anlamlı düzelme” olarak da  adlandırılır. Öte yandan, bir çalışmada kimi zaman oldukça zorlayıcı negatif yan etkilere maruz kalan hasta sayısı veya yüzdesi genellikle bildirimde yayınlanırken, bu iki anlamdan hangisinin kast edildiğine bakılmaksızın, bu sayı çalışmanın “anlamlı” bulgularına dahil edilmez. Bu tarz çalışmaları okuyan bir kişi güvenlilik ve etkililik açısından yeni bir tedavinin klinik önemini takdir ederken sonlanımın ne anlama geldiğine kendi başına karar verecektir. CES çalışmaları da “anlamlılık” tuzağına sıkıştırılmaktadır. Bu çalışmaların çoğunda sadece çalışmadaki hastaların ortalama değişikliklerinin güvenlik sınırlarının anlamlılığı bildirilmiş, CES tedavisinin etkilediği değişikliğin gerçek miktarına dikkat edilmemiştir. Bu “etki büyüklüğü” olarak bilinir ve gelecekteki bilimsel çalışmalarda hiç kuşkusuz bu daha fazla sıklıkta bildirilecektir, şimdi en iyi şekilde bildirilen “düzelme yüzdesi”dir. Bu iki terim istatistiksel olarak eşanlamlıdır. Şimdilik, etki büyüklüğü literatürde yer alan, giderek artan sayıdaki meta-analitik çalışmada bildirilen temel ünitedir. Burada bir gözden geçirici çok sayıda çalışmayı istatistiksel olarak birleştirir. Bunların sonlanımları büyük ölçüde değişiklik gösterebilir. Burada amaç yeni bir hasta grubunun belli bir tedaviden ortalama olarak ne kadar iyileşme sağladığını öğrenmek ve tedavi uygulamalarının % 95’inde (veya %99’unda) beklenen sonlanım ortalamasının alt ve üst limitlerinin normalde ne olabileceğini öğrenmektir. Bu sayılar meta-analizlerde etki büyüklüğü olarak bildirilir. Ve genellikle belli bir meta analizde yer alan çalışmalardan elde edilen ortalama etki büyüklüğünün standart hatasını kapsar. Bir başka deyişle bu, yeni bir grup hastaya beklenen etki büyüklüğünün makul olarak değişebileceği bir aralık vermek demektir. A.B.D.’de 30 yıldan fazla süren CES çalışmaları ve klinik uygulamalarından sonra, depresyon hastalarına CES tedavisi öneren bir pratisyenin beklentisi ne olabilir? Tablo 1 ve 2’de, 1970-2002 tarihleri arasında, geçtiğimiz 32 yıl boyunca 25 depresyon çalışmasının meta-analitik bir özeti yer almaktadır.   Tablo 2. CES depresyon çalışmalarının listesi ve tanımı

Yazar	Tedavi Paramet- releri	Primer Tanı		Körleştir-me		Çalışma Dizaynı	Sonlanım Ölçütü
			Denek	Terapist	Değerlen-  dirici
Bianco (14)	Günde 45 dak. 6-14 Gün	Alkolizm	Evet	Evet	Evet	Çift kör	Hamilton ve Beck Depresyon Ölçekleri
Feighner (82)	Günde 30 dak. M-F, 14 Gün	Yatan Psikiyatri Hastaları	Evet	Evet	Evet	Çapraz	Zung SRDS (a)
Frankel (17)	Günde 45 dak. M-F, 15 Gün, 15 Hz&100 Hz  Kombine Gruplar	Uykusuzluk	Evet	Evet	Evet	Çapraz, 100 Hz/15 Hz	Zung SRDS
Hearst (83)	Günde 30 dak. 5 Gün	Uykusuzluk	Evet	Evet	Evet	Çapraz	NIMH Self Rated Semptom Ölçeği
Krupistsky (84)	Günde 30 dak. M-F, 20 Gün	Alkolikler	Evet	Evet	Evet	Çift kör	Zung, SRDS, MMPI Depresyon Ölçeği
Levitt (85)	Günde 30 dak. M-F, 10 Gün	Yatan Psikiyatri Hastaları	Evet	Evet	Evet	Çift kör	Klinik Değerlen dirme Ölçeği
Smith (86)	Günde 45 dak. M-Th, 12 Gün	Kapalı Kafa Travması	Evet	Evet	Evet	Çift kör	POMS (b)
Marshall (24)	Günde 30 dak. M-F, 5 Gün	Yatan Psikiyatri Hastaları	Evet	Evet	Evet	Çift kör	DES+DII
Matteson (16)	Günde 30-40 dak. 14 Gün	Mezun Öğrenciler	Hayır	Hayır	Hayır	Açık klinik	POMS
Tyers (64)	Günde 60 dak. 21 Gün	Fibromiyalji	Hayır	Hayır	Hayır	Açık klinik	POMS
Tyers (65)	Günde 60 dak. 21 Gün	Fibromiyalji	Hayır	Hayır	Hayır	Açık klinik	POMS
Lichtbroun (43)	Günde 60 dak. 21 Gün	Fibromiyalji	Evet	Evet	Evet	Çift kör	POMS
Kirsch (7)	Çeşitli, Evde Kullanım	Tanılanmış Depresyon	Hayır	Hayır	Hayır	Açık klinik	Doktor Değerlen dirmesi
May (87)	Günde 60 dak. 25 Gün	Bağımlılık	Hayır	Hayır	Hayır	Açık klinik	Beck Depresyon Ölçeği, MAACL ©
Moore(42)	Günde 30 dak. 5 Gün	Anksiyete, Uykusuzluk, Depresyon	Evet	Evet	Evet	Çift kör Çapraz	Beck Depresyon Ölçeği, Klinik Değerlen dirmeler
Passini (25)	Günde 30 dak. M-F, 10 Gün	Yatan Psikiyatri Hastaları	Evet	Evet	Evet	Çift kör	MAACL
Philip (26)	30 dak., 2x Gün, 5 Gün	Yatan  Psikiyatrik Bağımlılar	Evet	Evet	Evet	Çift kör	MADRS (d)
Rosenthal (88)	Günde 30 dak. 5 Gün	Ayaktan Psikiyatri Hastaları	Evet	Evet	Evet	Çift kör Çapraz	Klinik Değerlen dirmeler, Zung SRDS
Rosenthal (12)	Günde30 dak, M-F, 5-8 Gün	Ayaktan Psikiyatri Hastaları	Hayır	Hayır	Hayır	Açık klinik	Zung SRDS, Klinik Değerlen dirmeler
Rosenthal (18)	Günde 30 dak. M-F, 5-10 Gün	Ayaktan Psikiyatri Hastaları	Hayır	Hayır	Hayır	Açık klinik	Klinik Değerlen dirmeler, Zung SRDS
Shealy (89)	Günde 20 dak. 14 Gün	Kronik Ağrı, Depresyon	Hayır	Hayır	Hayır	Açık klinik	Serum Nörokim yasallar
Smith (13)	Günde 40 dak. M-F, 15 Gün	Yatan Alkolikler	Evet	Hayır	Evet	Tek kör	POMS
Smith (11)	Günde 45 dak. 21 Gün	DEHB	Hayır	Hayır	Hayır	Açık klinik	IPAT Depresyon Ölçeği

• Zung SRDS: Zung Kendini Değerlendirme Depresyon Ölçeği  (Zung’s Self Rating Depression Scale)
• POMS: Duygu Durumları Profili (Profile Of Mood States) Değerlendirme Ölçeği.
• MAACL: Çoklu Etki Belirleme Listesi (Multiple Affect Adjective List)
• MADRS: Montgomery ve Asberg Depresyon Değerlendirme Ölçeği

  Kolayca bulunabilecek tüm çalışmalar yukarıdaki analize dahil edilirken, spesifik çalışmalara dair bazı yorumlar endikedir. Mesela, CES tedavisinden hiçbir olumlu etkinin elde edilmediği Frankel çalışması CES literatüründe adeta yapayalnız durmakta ve otuz yıldır gözden geçiricileri şaşkınlığa uğratmaktadır. (17) Bu çalışma depresyon ölçümünde Zung Self Rated Depression Scale’in kullanıldığı, temelde bir uyku çalışmasıydı. Frankel herhangi bir değişiklik bulgusuna rast gelmese de, Rosenthal CES çalışmalarında bu ölçek üzerinde rutin değişiklikler saptadı. (18) Frankel anksiyete ölçümünde Taylor Manifest Anxiety Scale’i kullandı ve başka araştırmacılardan farklı olarak hastalarında hiçbir değişiklik saptamadı. (19) Ayrıca 24 saatlik idrar ketosteroidlerini ölçtü, fakat Briones’in aksine CES tedavisi gören hastalarında hiçbir değişiklik saptamadı. (20) Uykuyu ölçmek için uyku laboratuarında gece-boyu EEG ölçümlerinden faydalandı. Yine hiçbir değişiklik bulgusuna rastlamadı. Oysa Weiss ölçülen her EEG bölgesinde oldukça iyi uyku değişiklikleri elde etti. (21) Frankel’in tasarım ve analizinde bir çift kayda değer metodolojik mesele söz konusuydu. Birincisi şuydu; diğer araştırmacılar CES’yi tek bir frekansta, genellikle 100 Hz’de incelemiş oldukları halde, Frankel yöntemlerin yer aldığı bölümde belirttiği üzere, hem 100 Hz hem de 15 Hz’yi incelemiş, “bu iki tip CES tedavisi arasında her hangi bir etki farklılığı olup olmadığını saptamayı” amaçlamıştır. Sonrasında, on beş gün boyunca 17 hastanın yarısına 100 Hz ve diğer yarısına 15 Hz’nin tatbik edildiği bir  çapraz dizayn kullandı. Sonraki onbeş gün boyunca da 100 Hz tatbik edilen hastaları 15 Hz’ye tabi tuttu, aynı şekilde tersi de söz konusuydu. Obrasov ve mevcut yazarlar araştırmacıları çapraz çalışmalara karşı uyardılar. Çünkü CES hastalarında tedavinin ardından iyileşmeye devam etme eğilimi söz konusuydu. Bu durum çaprazlanan kontrollerde çalışma sonuçlarını karmaşıklaştırıyordu. (22) Bununla birlikte Frankel de bir çapraz karşılaştırma dizaynı gerçekleştirdi. Yaptığı istatistiksel analizde bugüne kadar CES literatüründe yer alan en tuhaf şeyi gerçekleştirdi: 15 günlük çalışma analizinden önceki çalışmasında hem 100 Hz grubundan hem de 15 Hz grubundan alınan skorları kombine etti. Ardından sonraki 30 günlük çalışma analizinde bunları yeniden kombine etti. Bir başka deyişle, Frankel “bu iki tip CES tedavisi arasında etki farklılıkları olup olmadığını incelemek için” verilerini analiz etmedi. Bunun yerine, benzer etkilere sahip oldukları varsayımından yola çıkarak, iki farklı tedavi parametresini kombine etti ve hiçbir etki saptamadı. Frankel’in çalışmasına ışık tutabilecek belki de en önemli nokta onun CES tedavi prosedürüdür. Bu prosedürde “operatör yavaş yavaş akımı hastanın sübjektif olarak rahatsızlık duymayacağı, maksimum düzeye çıkarmıştır.” Mevcut yazarlardan biri bir çalışma gerçekleştirdi ve bir grupta akımı hastanın rahatsızlık duymayacağı maksimum düzeye kadar çıkardı. Bir başka grupta ise oldukça düşük düzeyde akım verdi (20 mikroamperin altı) veya hastaların akım düzeyini kendi duyarlılık seviyelerine göre belirlemelerine ve sonrasında duyarlılık seviyelerinin tam altına getirmelerine izin verdi. Kendi şiddet düzeyini seçen hastalar önceden belirlenmiş yüksek şiddet grubuyla eşleştirildiğinde, çarpıcı sonuçlar kaydedildi. İlk hasta grubunda her ölçüm kategorisinde belirgin düzelmeler oluşurken, yüksek şiddet düzeyindeki hastalar neredeyse değişmeden kaldılar. Bundan çıkarılan sonuça göre; yüksek şiddet düzeyi bazı hastalar için faydalı olabilse de, hemen hemen aynı sayıdaki başka hastalarda zararlı olabilmektedir. Dolayısıyla görünüşe göre en iyi strateji her seans başlangıcında hastanın kendi akım şiddetini belirlemesine izin vermektir.(23) Bir başka deyişle, yüksek şiddet grubu aynen Frankel grubu gibi CES’ye cevap vermiş ve literatürdeki CES bulgularının her hangi birini tekrarlamamıştır. Marshall hem kontrollerin hem de CES tedavisi gören hastaların önemli ölçüde düzelme kaydettiği çalışmasında kontrolü kaybetti. Bunun sebebi büyük bir olasılıkla tüm bu hastaların yatarak tedavi gören, psikoaktif ilaç kullanan kişiler olmasıydı. (24) Passini de VA hastanesinde yatarak tedavi gören hastalarda benzer bir problemle karşılaşmıştı. Kendisi CES tedavisi gören deneklerinde tedavi etkileri bildirirken, kontrollerde de benzer düzeyde iyileşme görülmüştü. (25) Philip deprese hastalarda drog abstinans sendromu üzerinde çalışmaktaydı. Hastaları elektroşok tedavisine hazırlamak için tüm psikoaktif ilaçları birden bire kesti. (26) Otuz dakikalık beş günlük tedavi sonrası hepsi hala deprese bir haldeydi. Başka bağımlılık literatürlerinde de benzer bulgular söz konusuydu. Madde kesilmesi sonrası ortaya çıkan depresyonu geçirmek için genellikle 14 ile 24 günlük bir süreye ihtiyaç vardır. Yukarıda kaydedilen dört çalışma dışında, tüm çalışmalardan alınan etki büyüklükleri kombine edildiğinde, ağırlıklı olmayan etki büyüklüğü .45 olur. Her çalışmada deneklerin sayısı için ağırlıklı etki büyüklüğü .57 olur. Ve ortalama etki büyüklüğünün standart hatası 0.06’ya düşer. Unutmamak gerekir ki bunlar r hesaplanmış etki büyüklükleridir ve burada .50 yüksek olarak kabul edilir. Yukarıda belirtildiği üzere, uygulanan bilimsel kontroller açısından bakıldığında  çalışma tasarımları büyük ölçüde farklılık göstermektedir. Pek çok modern gözden geçirici daha az iyi kontrollü çalışmaları görmezden gelme eğiliminde olup, yalnızca çift kör protokol uygulanan çalışma sonuçlarını daha yakından incelemektedirler. Glass ve meslektaşlarının senelerce pek çok çalışmayı değerlendirdikten sonra, tipik bir meta-analizde, çalışmanın niteliği ile elde edilen averaj etki büyüklüğü arasında güçlü bir ilişki olmadığına dair inandırıcı bulgular ortaya koydukları bildirildi. Gerçekte, hem daha az iyi kontrollü hem de en güçlü kontrollü çalışmalarda etki büyüklükleri daha yüksek olma eğiliminde olup, diğer etki büyüklükleri ortada toplanmaktadır. (27) CES tedavisine cevap veren depresyon türü hakkında çok defa bir başka soru sorulmaktadır. A.B.D.’de CES’nin klinik kullanımda olduğu otuz sene boyunca çeşitli depresyon formlarının tanısına ilişkin bazı çevrelerde sürdürülen mücadeleleri okuyucuların çoğu anımsayacaktır. Belli bir grupla ilişkili çeşitli depresyon düzeylerinin yanı sıra, var olabilen çeşitli depresyon formları çoğu zaman tanısal ilgi odağı olmuştur. Açıkçası psikotik depresyon geçirmekte olan bir hasta ile kendini depresif /efkarlı hisseden bir hasta arasında belli bir ayrım söz konusudur. Fakat bu ayrımın fizyolojik tabiatlı mıdır, yoksa bu ikisi süreklilik çizgisi boyunca sadece farklı noktalar da mı yer almaktadır, hala tartışmalıdır. Yukarıdaki çalışmaların hiç birinde şu ana kadar işlevsel olan, çok açık bir seçim faktörü bildirilmediği için, abstinans sendromuna bağlı depresyon geçiren bağımlıların tedavisinde mi yoksa hastanede yatarak tedavi gören depresyon hastalarda mı kullanıldığına bakılmaksızın; zorlayıcı, stres yüklü çalışmaların ardından mezunlarda görülen depresyondan, epey sıkıntı veren dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) sendromuna eşlik eden depresyona kadar (hastaların primer tanıları için bakınız Tablo 2), makul olarak CES’nin etkili bir tedavi olduğu varsayılabilir. Bir başka tutarlı bilgi de şudur; yukarıda bildirilen çalışmaların hiç birinde depresyon tedavisinde CES kullanımından kaynaklanan önemli olumsuz bir yan etki bildirilmemiştir. En az bir bağımlılık tedavi merkezinde CES tedavisi gören yatan hastaların 12 ile 14 ay boyunca takip edildiği bilinmektedir. Oldukça güçlü bağımlılığı olan bu popülasyonda CES kullanımına ilişkin bağımlılık veya alışkanlık yaratıcı bir cevap bildirilmemiştir. (28) Benzer şekilde CES ile tedavi edilmiş DEHB hastalarının 18 aylık takibinde ve bu süre içerisinde CES’ye sahip olan ve aletleri hala kullanabilen hastalarda, aletlere karşı devam eden belirgin bir bağımlılık görülmemiştir. Ayrıca bu süre zarfında bunları kullanmaktan kaynaklanan negatif bir etki bulgusuna rastlanmamıştır.(11) “   Özet olarak,Kranial elektroterapi uyarım tedavileri zihinsel bir uyanıklığa ve bedensel bir gevşemeye yol açar. Kullanıcıların yaşam kalitesi önemli ölçüde artar. Tüm araştırma ilaçsız müdahalelere karşı taraflılık içermeden, bir bütün olarak değerlendirildiğinde KET Uyarımın merkezi kaynaklı bozuklukların geniş bir aralığında, en güvenli ve belki de en etkili tedavi olduğu halihazırda doğrulanmıştır. Şu an eldeki bulgular birinci basamak tedavi olarak belirlenmesine yetecek düzeydedir. Ayrıca KET Uyarım öylesine maliyet etkindir ki, tek başına sınırlı sağlık hizmeti fonlarından önemli bir yükü kaldıracak, geriye kalan parayla KET Uyarımın ele almadığı bozuklara daha etkin tedaviler uygulanabilecektir.  En kötü ihtimalle, KET Uyarımın birlikte kullanımı farmasötik kullanımı en az üçte bir oranında azaltmaktadır. Üstelik tüm bunlar için çok fazla beklemek gerekmiyor. Artık Amerikan tıbbında KET Uyarımı sır gibi saklama dönemi gerilerde kalıyor. SONUÇLAR The Science Behind Cranial Electrotherapy Stimulation  by Daniel L. Kirsh” kitabinda 47 hekim 22 farklı tanı ile 500 hasta üzerinde çalışma yapmış. American Journal of Pain Management 2001 dergisinde 2500 hastanın çalışmaları yayınlanmıştır. Sonuçlar benzer çıkmıştır. Hastaların %60 ında iyileşme düzeyinde rahatlama hastaların %25 inde kısmi rahatlama %15 i cevapsız çıkmıştır. Ağrı çalışmalarında ise iyileşme %50-74 arası değişmektedir. Gerilim başağrısı ve migrende üç aylık tedavilerde anlamlı sonuçlar mevcuttur. Hastanın psikoterapi öncesi tedaviye odaklanmasını “Biofeedback” öncesi gevşemeyi kolaylaştıran olarak kullanılması da önerilmektedir. “Bioelectromagnetic Medicine” 2004 baskısında depresyon tedavisinde 1075 hastada %57 iyileşme, 500 kaygı bozukluğu vakasında %62 iyileşme, 940 uykusuzluk (insomnia) olgusunda %62 iyileşme sağlandığı görülmüştür.   KAYNAKLAR 1-  Kirsh DL, Smith RB; Cranial Elekctrothrapy stimulation for Anxiety, Depression, İnsomnia, Cognitive dysfunction,and Pain. Bioeletromagnetic Medicine, Chapter 44, Informa Heltcare USA, 2007,pp.727-740 2-  Jarzembski WB, LaarsonSJ, Sances A Jr. Evaluacition of specific cerebral impedance and cerebral current density. Annals of the New York Academy of Sciences 1970; 170:476-490. 3-  Ferdjallah M, Bostick FX Jr, Barr RE. Potential and current density distributions of cranial electrotherapy stimulation (CES) in a four-concentric-spheres model. IEEE Transactions on Biomedical Engineering 1996; 43(9):939-943. 4-  O’Connor ME, Bianco f, Nicholson R. Meta-analysis of cranial electrostimulation in relation to the primary and secondary symptoms of substance withdrawal. 12th Annual Meeting of the Bioelectromagnetics Society, June 14, 1991. 5-  Schmitt R, Capo T, Frazier H, Boren D. Cranial electrotherapy stimulation treatment of cognitive brain dysfunction in chemical dependence. J Clin Psychiarty 1984; 45:60-63. 6-  Straus B, Elkind A, Bodian CA. Electrical İnduction of sleep. Am J Med Sci 1964; 248:514-520. 7-  Itil T, Gannon P, Akpinar S, Hsu W. Quantitative EEG analysis of electrosleep using frequency analyzer and digital computer methods. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1971; 31:294 8-  Childs A. Droperidol and CES in Organic Agitation. Clinical Newsletter of the Austin Rehabilitation Hospital, 1995. 9-  Stanley TH, Cazalaa JA, Limoge A, Louville Y. Transcutaneous cranial electrical stimulation increases hte potency of nitrous oxide in humans. Anesthesiology 1982; 57:293-297 10- Warner R, Hudson-Howard L, Hojnson C, Skolnick M. Serotonin involvement in analgesia induced by transcranial electrostimulation. Life Sciences 1990; 46:1131-1138

---