Kekemelik tedavisinde konuşma terapisi ve nöroterapi kombinasyonu

Kekemelik tedavisinde konuşma terapisi ve nöroterapi kombinasyonu
Prof. Dr. Nevzat Tarhan (*) Uzm. Dr. Oğuz Tan (**) Uzm. Dr. Semra Kaya Baripoğlu (**) Uzm. Psk. Leyla Arslan (***) Uzm. Psk. Orhan Gümüşel(****) *Prof.Dr. ; Psikiyatrist, Üsküdar Üniversitesi, İstanbul ** Uzm.Dr. ; Psikiyatrist, Üsküdar Üniversitesi, İstanbul *** Uzm. Psikolog, Üsküdar Üniversitesi, İstanbul **** Psikolog, Üsküdar Üniversitesi, İstanbul ÖZET Kekemelik etiyolojisinde rol oynadığı sağlanan birçok etken vardır. Konuşma organlarında doğuştan ya da sonradan oluşabilecek yapı bozukluklarının yanı sıra çocukluk ve ergenlik dönemi duygusal travmaları, postravmatik yaşam olayları (deprem, trafik kazası…), benlik saygısı, obsesif kompulsif ve depresif özellikler gibi.   Bu çalışmada Memory Center Nöropsikiyatri Merkezi Konuşma Bozuklukları Birimine 2003–2004 tarihleri arasında başvurmuş ve klinik değerlendirme sonucu “Kekemelik-Akıcı Konuşma Bozukluğu” tanısı konmuş, 20–30 yaş aralığında ikisi kadın ikisi de erkek olmak üzere dört hasta ile çalışılmıştır ( n=4 ). Çalışmaya katılanlara başvuru tarihindeki nöropsikiyatrik görüşme sürecinde “Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği” ve “Kekemelik Şiddetini Belirleme Ölçeği” verilmiştir. Nöropsikiyatrik değerlendirme sonrası “Kekemelik-Akıcı Konuşma Bozukluğu” tanısı konan hastaların tedavisine “Konuşma Terapisi” ile başlanmıştır. Konuşma Terapisi her vakada planlanan aşamaya geldikten sonra nöropsikiyatrik görüşmede belirlenen, tüm çalışmaya katılanlarda ortak olan üç stresöre (otorite figürüne yönelik kaygı, konuşma konusu ve ortama hâkimlik, uzun dönem kekemeliğe dayalı durumsal stres) yönelik dizayn edilmiş stres yönetim modülü neurobiofeedback sistemi ile desteklenerek nöroterapi yapılandırılmış ve tedavi ortamına dâhil edilmiştir. İzleyen beşer seansın sonunda ölçekler yenilenmiş ve kaygı düzeyi ile kekemelik şiddeti puanlarında tedavinin başlangıcına oranla anlamlı fark görülmüştür.

GİRİŞ

Teknoloji günümüzde insan hayatının vazgeçilmez bir enstrümanı haline gelmiştir. Eğitimde, telekomünikasyonda, endüstride ve tabi ki sağlık alanında. Bundan onbes yıl önce bırakın çaresini nedeni bilinmeyen bir çok rahatsızlık teknoloji kullanımı ile gün ışığına çıkarılmış ve tedavisi mümkün hale gelmiştir. Ayrıca teknoloji yapılan işi somutlaştırabilme özelliği ile de uygulanan tedavilerin güçlenmesinde önemli bir rol oynamaktadır. Modernitenin insanı  koşullarının getirdiği kaygıları ve bunların sonuçlarını hem psişik hem de somatik anlamda yaşamaktadır. Hızlı ve sürekli devinim bireyi sürekli uyarana maruz bırakmakta, başka bir deyişle hayatımızda uzun süreli stresörlerin varlığı da artmaktadır. Stresle kuşatılmış bir hayat içinde, yaşadığın stresi tanımak, tanımlamak ve baş edebilmekte psikolojik dengeyi koruyabilmek adına vazgeçilmezdir. Stresin yönettiği bireyler olmaktan çıkıp stresi yöneten bireyler olmaktır amaçlanan. Çağdaş psikoloji giderek artan biçimde ve bilimsel çalışmaların desteğiyle davranış ve beyin arasındaki ilişkiyi çözmeye çalışmaktadır. Kimyasal psikoloji, Moleküler biyoloji ve Psikiyatrik Elektrofizyoloji ciddi akademik tartışma konularıdır. Bütün bu çalışmaların getirisi de daha faydalı sağlık hizmeti sunabilmektir. Ufukta görünen ise tedavi için başvuran bireyi ve yaşadığı rahatsızlığı bütün boyutları ile değerlendirebilen, tanı ve tedavi aşamasında bilgiyi etkin kullanmaya olanak sağlayabilen bütüncül yaklaşımlardır. En basit anlamda psikiyatrik dengeyi “duygu-düşünce-davranış dengesi” olarak ele alacak olursak kişiyi ve sıkıntılarını biyolojik, duygusal ve işlevsel açıdan değerlendirmek bütüncül bir yaklaşım olacaktır. Bu yaklaşımla kişi ve sıkıntıları hakkında daha kısa zamanda daha çok veri toplanacağı için tanı ve tedaviyi planlama ve uygulama aşamalarında tedavi ekibine daha çok materyal sunacağından kullanılabilirliği yüksektir. Üstelik bu tür bütüncül bir yaklaşım çok boyutlu değerlendirme imkânı sayesinde tanının somutlaşmasında büyük önem taşımaktadır. Şunu biliyoruz ki beyindeki işlevsel ya da yapısal bozulmalar duygudurumu, duygudurumdaki bozulmalarda beynin işlevselliğini bozabilmektedir. Nöropsikiyatrik sistemler bize bu imkanı sağlar. Kısacası Psikiyatri’nin laboratuar çalışmalarıdır  (7). Elektrofizyolojik veriler ve değişkenler hekimlere tanı, ayırıcı tanı, tedavinin izlenmesi, tedaviye cevabın belirlenmesi için önemli laboratuar desteği sağlayabilmektedir (6). Bu yaklaşım geniş laboratuar desteğiyle işler. Başvuran kişiyi tababet yönünden değerlendiren hekim, örneğin; QEEG ile kişinin sıkıntılarının beyin bioelektrik faaliyetine yansımalarını, muhakeme yeteneği, dikkat ve konsantrasyon becerileri, bu becerileri kullanma süresi ve sürekliliği, algı reaksiyon zamanları gibi bilgisayar modülasyonlu test sistemleri ve diğer nöropsikolojik test sistemleri ile sıkıntıların işlevselliğe etkilerini, projektif ya da objektif kişilik analizleri ve değerlendirme form ve test materyalleri ile de duygu durum ile geniş bir bilgi havuzuna ulaşma imkanına sahiptir. Toplanan verilerin diğer nöropsikolojik sistemlerle tedavi aşamasında etkin kullanımı ise tedavinin güçlenmesini ve etkililiğini artırır.

METODLAR

Bu çalışmada, Memory Center Nöropsikiyatri Merkezi Konuşma Bozuklukları Birimine 2003–2004 tarihleri arasında başvurmuş ve klinik değerlendirme sonucu “Kekemelik” tanısı konmuş, 20–30 yaş aralığında ikisi bayan ikisi de erkek olmak üzere dört hasta ile çalışılmıştır (n=4). İlk görüşmede; hekim tarafından klinik değerlendirmeleri yapılmış, “Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği” verilmiştir. Yine ilk görüşmede QEEG yöntemiyle beyin bioelektirik faaliyetleri ile ilgili veriler alınmıştır. Sonraki aşamada Nöropsikoloji Laboratuarında “Kekemelik Şiddeti Değerlendirme Ölçeği” uygulanmıştır. Elde edilen veriler ışığında “Kekemelik” tanısı ile  tedavi planı “Psikofarmakoterapi + Konuşma Terapisi + Nöroterapi” şeklinde kombine edilmiştir. Tedavi planı “Pskofarmakoterapi” eşliğinde “Konuşma terapisi” ile uygulamaya başlanmıştır. Konuşma terapisi sürecinde “Akıcı Konuşma Bozukluğu” olan çalışma grubunda bütün bireyler ile sekiz seans çalışılmıştır. Bu süreçte solunum ve otojenik gevşeme egzersizleri, dil-dudak egzersizleri, konuşma organları egzersizleri ve birlik-koordine egzersizleri çalışılmıştır. Ses çalışmalarında ise; Türkçede kullanılan bütün seslerle ilgili geliştirilmiş olan tekerleme çalışmaları yaptırıldı. Bütün seslerle ilgili üç değişik tarzda (Hece uzatarak, Normal seslerle konuşur gibi, Ezberletilerek) boğumlama egzersizleri çalışılmıştır. Konuşma Terapisi her vakada planlanan aşamaya geldikten sonra nöropsikiyatrik görüşmede belirlenen,tüm çalışmaya katılanlarda ortak olan üç stresöre (otorite figürüne yönelik kaygı, konuşma konusu ve ortama hakimlik,uzun dönem kekemeliğe dayalı durumsal stres) yönelik dizayn edilmiş stres yönetim modülü “Neurobiofeedback (Nöroterapi)” sistemi ile desteklenerek “Nöroterapi” yapılandırılmış ve tedavi ortamına dahil edilmiştir. Her vaka için, ilk QEEG verileri değerlendirilmiş. Elde edilen sonuçlara göre Neurobiofeedback (Nöroterapi) seanslarında çalışılacak alanlar tespit edilmiştir. Bütün vakalarda başlangıç için aynı opsiyon ayarları tanımlanmış ve yine her vaka için “Sol Frontal (F7)” alandan Neurobiofeedback (Nöroterapi) seansları uygulanmıştır. Seans uygulamaları Alpha/Theta Training Modüle With Auido Feedback ayarlarında yapılmıştır. Her vakada psikodrama argümanları da kullanılarak solunum ve derinlemesine gevşeme egzersizleri ile daha önce belirlenen ortak stresörler ile ilgili imajinasyon simulasyonları yaptırılmıştır. Uyanık halde stresör karşısında rahat kalmayı öğretmeyi amaçlayan stres yönetimi planlaması birey odaklı yaşantı örneklerinden hareketle uygulanmıştır. Her seansın sonunda, seans performansı sinir-beden geribildirimi şeklinde paylaşılmıştır. Seanslar süresince karşılaşılan stresörlerle ilgili tanıma, tanımlama ve baş etme mekanizmaları çalışılarak söz konusu stresöre yönelik baş etme mekanizmalarının sistematik yolla öğrenilmesi çalışılmıştır. Bu yolla terapi sürecinde pasif ve alıcı durumdaki bireyin terapi aktivasyonu sağlanmıştır. İzleyen beşer seansın sonunda hekim tarafından klinik değerlendirme yapılmış ve ilk görüşmede yapılan laboratuar tetkikleri yenilenmiştir (QEEG, Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği, Kekemelik Şiddetini Belirleme Ölçeği ).

MATERYALLER

Çalışmada QEEG (Neurocorp, 10-20 System, HZI Database), Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği, Kekemelik Şiddetini Değerlendirme Ölçeği ve Neurobiofeedback (Nöroterapi) System (Thought Techonology, Procomp Infınıty, Alpha/Theta Trainin Modüle With Auido Feedback) kullanılmıştır. Her vaka için, ilk QEEG verileri değerlendirilmiş. Elde edilen sonuçlara göre Neurobiofeedback (Nöroterapi) seanslarında çalışılacak alanlar tespit edilmiştir. Bütün vakalarda başlangıç için aynı opsiyon ayarları tanımlanmış ve yine her vaka için “Sol Frontal (F7)” alandan Neurobiofeedback (Nöroterapi) seansları uygulanmıştır.

SONUÇLAR

Çalışmaya katılan her vakada nöropsikolojik laboratuar tetkikleri “Tedavi Öncesi” ve “Tedavi Sonrası” olarak uygulanmıştır. Çalışmaya katılanlar;  Kadın–1 (K–1), Kadın–2 (K–2) ve Erkek–1 (E–1), Erkek–2 (E–2) şeklinde sembolize edilmiştir. Tablolarda “Tedavi Öncesi” T.Ö., “Tedavi Sonrası” T.S. şeklinde gösterilmiştir. “Kekemelik Şiddetini Değerlendirme Ölçeği”nden tedavi öncesi ve tedavi sonrası alınan puanlar karşılaştırıldığında (Tablo–1); 1. “Takılma sıklığı” bağlamında; K–1 için 15 puandan 7 puana, K–2 için 13 puandan 10 puana, E–1 için 20 puandan 5 puana, E–2 için 18 puandan 7 puana düştüğü, 2. “Uzunluk” bağlamında; K–1 için 5 puandan 2 puana, K–2 için 4 puandan 1 puana, E–1 için 3 puandan 0 puana düştüğü, E–2 için 6 puandan 6 puana ölçüldüğü ve değişim göstermediği, 3. “Fiziksel” bağlamda; K–1 için 13 puandan 2 puana, K–2 için 7 puandan 5 puana, E–1 için 4 puandan 1 puana, E–2 için 8 puandan 7 puana düştüğü, 4. “Ölçek Toplam Puanı” bağlamında¸ K–1 için 33 puandan 11 puana, K–2 için 24 puandan 16 puana, E–1 için 27 puandan 6 puana, E–2 için 32 puandan 20 puana düştüğü (Grafik 1), 5. “Kekemelik Şiddeti Yüzde Aralığı” bağlamında; K–1 için 90–96 Aralığından 0–4 aralığına, K–2 için 24–40 aralığından 0–4 aralığına, E–1 için 41–60 aralığından 0–4 aralığına, E–2 için 78–89 aralığından 12–23 aralığına düştüğü (Grafik 2 ), 6. “Kekemelik Şiddet Derecesi” bağlamında; K–1 için Şiddetli Derece’sinden Çok Hafif Derecesine, K–2 için Orta Şiddet Derece’sinden Çok Hafif Derecesine, E–1 için Orta Şiddet Derece’sinden Çok Hafif Derecesine, E–2 için Şiddetli Derece’sinden Hafif Derece’sine düştüğü tespit edilmiştir. “Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği”nden tedavi öncesi ve tedavi sonrası alınan puanlar karşılaştırıldığında (Tablo–2); 1.“Psişik Alan” bağlamında; K–1 için 12 puandan 3 puana, K–2 için 10 puandan 2 puana, E–1 için 10 puandan 0 puana, E–2 için 12 puandan 2 puana düştüğü, 2.“Somatik Alan” bağlamında; K–1 için 8 puandan 1 puana, K–2 için 8 puandan 2 puana, E–1 için 7 puandan 1 puana, E–2 için 9 puandan 2 puana düştüğü, 3.“Ölçek Toplam Puanı” bağlamında¸ K–1 için 20 puandan 4 puana, K–2 için 18 puandan 4 puana, E–1 için 17 puandan 1 puana, E–2 için 21 puandan 4 puana düştüğü (Grafik 3) tespit edilmiştir.

TARTIŞMA

Yapılan araştırmalar stresin, anksiyete semptomlarının ortaya çıkmasına ve pek çok hastalığın başlamasına veya artışına sebep olduğunu göstermektedir (1, 2, 3) . Stres, iç sıkıntısından, vücudun bağışıklık sisteminin bozulmasına kadar geniş bir yelpazede insan sağlığını etkilemektedir (1). Yoğun stres organizmada otomatik olarak bir takım fizyolojik belirtilerin oluşmasına yol açar. Çarpıntı, nefes darlığı, kas gerginliği ve ilerleyen dönemde bunlara eklenen unutkanlık ve dikkat dağınıklığı gibi yakınmalar, özellikle çok şiddetli olduğunda, kişinin yaşamını aksatan bir boyuta ulaşabilir. Bunların ruhsal kökenli olduğu bilinmemesi kişiyi çeşitli tetkik ve tedavi arayışlarına yöneltebilir. Bu belirtilerin kaybolması ancak stresin kontrol edilmesiyle mümkündür (1, 4). “Neuro-biofeedback” (sinir-beden geribildirimi) uygulamaları ile bilgisayar ortamında bedensel tepkilerin geribildiriminin yanında beyin dalgalarının gözlenmesi ve kişinin bunları geribildirim aracı olarak kullanması sağlanabilmektedir. stresin bedensel belirtilerine yönelik farkındalığını artırarak bu belirtirli kontrol etmesine, bir anlamda da psikolojik olarak gevşeyip rahatlamayı öğrenmesine yardımcı bir tekniktir (2, 8, 11). Psikoterapi süreci içerisinde uygulanan bu teknikle, kişilere stresi kontrol etme becerisi kazandırılmaktadır. Bu çalışmada amaçlanan da klasik konuşma terapisini nöroterapi argümanı ile desteklemek suretiyle uzun dönem stresöre bağlı anksiyete semptomlarını tanımak, tanımlamak ve kontrol altında tutabilme yetisi kazandırmak, bu sayede anksiyete ürünü olan ve konuşma organlarının işlevselliğini negatif etkilediği düşünülen kas tonusundaki gerginlik, nefes kullanımındaki bozulma ve kognitif disfonksiyon yaşantılarını düzelterek konuşma terapisinin verimliliğini artırmaktır. Çalışmaya konu olan her vakada stabil bir terapi ortamında ve bilişsel-davranışçı terapi yaklaşımları ile birey odaklı olarak çalışılmıştır. Çalışma sonunda yapılan klinik değerlendirmede tüm vakalarda kekemelik şiddet derecelerinin hafif ya da çok hafif düzeye düştüğü, başvuru değerlendirmesindeki anksiyete semptomlarının da düzeldiği tespit edilmiştir. Tedaviye katılan iki bireyin terapileri sonlandırılmış, iki bireyin tedavisine ise psikodrama grubu çalışmaları şeklinde devam edilmiştir.

DEĞERLENDİRME

Çalışma sonuçları konuşma terapisi ve nöroterapi kombinasyonunun: 1. Uzun süreli stresöre yönelik kompansasyon yetisini güçlendirdiği sonucunu destekler niteliktedir. 2. Hem akıcı konuşma bozukluğunu besleyen hem de uzun süredir yaşanıla gelen akıcı konuşma bozukluğunun beslediği anksiyete semptomlarının tanınması, tanımlanması ve uygun baş etme mekanizmalarının geliştirilmesinde, anksiyete kökenli fonksiyon bozulmalarının düzelmesinde endike olduğunu göstermiştir. 3. Anksiyete ürünü olan ve konuşma organlarının işlevselliğini negatif etkilediği düşünülen kas tonusundaki gerginlik, nefes kullanımındaki bozulma ve kognitif disfonksiyon yaşantılarını düzelterek Konuşma terapisinin etkinliğinin artırılabileceği savını destekler niteliktedir. 4. Terapiye katılan birey açısından; Self-esteem üzerinde olumlu etki yarattığı, motivasyonunu, başarma güdüsünü ve farkındalık düzeyini artırdığı, terapi süresince pasif olma eğilimindeki hastayı aktive ettiği, stres olaylarına yönelik tolerans eşiğinin yükselmesine yardımcı olduğu. Olumsuz yaşam olaylarına yönelik kompansasyon gücünü artırdığı, olumlu duygulanım ve davranış değişikliklerine yönelik proflaktik (sürdürülebilen kalıcı etki) etkisi olduğu, klinik olarak çeşitli avantajlar sağladığı gözlenmiştir. Ayrıca tedavi sürecini kısalmasında etkili olduğu ve bu sayede uzun terapi süreçlerinin taşıdığı handikapları bertaraf ettiği söylenebilir. kekemelik-tablo1kekemelik-grafik1kekemelik-grafik2kekemelik-tablo2kekemelik-grafik3(1)       KAYNAKLAR
  • Tarhan N. : Stres ve Hastalıklar , Sayfa 94-100 , Gri Ajans , 1989 İSTANBUL.
  • Basmajian John. V.; Biofeedback ( Principles and practice for clinicians ) Page: 187-197, Mc Master University, 1989, Hamilton, Ontario, Canada.
  • Moore NC; A review of EEG biofeedback treatment of anxiety disorders: Clin Electroencephalography 2000 Jan; 31 (1): 1-6.
  • “Principles and Practice of Stress Management” Woolfolk, Robert L. ; Lehrer, Paul M. (Ed.) (1984) ; The Guilford Pres
  • “Behavior Modification, Principles and Clinical Applications (2nd. Edition)” Agras W.S. (Ed.) (1978) ; Little, Brown and Company
  •  Arıkan MK : Psikiyatrik Elektrofizyoloji , Depresyon,Lilly, 1998,İSTANBUL
  • Tarhan N. : Adrenalin, Stresi Mutluluğa Dönüştürmek ,TİMAŞ Yayınları ,2002, İSTANBUL.
  • Linden, M., Habib,T., Radojevic , V. (1995 ). Biofeedback and Self-Regulation.
  • Lauer CS:Wiegand M:Krieg JC:All-night EEG sleep and cranial computed tomography in depression.A study of unipolar and bipolar patients.Eur Arch Psychiatry Clin.Neurosci,242:2-3,59-68,1992
  • Mandrino JC,Pezard L,Martinories.etal:Decrease of Complexity in EEG as a Symptom of Depression neuroreport.5:4,528-30,1994
  • R. W. Hill, E. Castro(2002), Getting Rid Of Ritalin: How Neurofeedback Can Successfully Treat Attention Deficit Disorder without Drugs; Hampton Roads Publishing Company, VA; pp:78-79.


Etiketler: neurobiofeedback konuşma bozukluğu kekemelik tedavisi nöroterapi biofeedback