Az bilinen öldürücü bir hastalık

Hastalık belirtileri genellikle 10 yaşından sonra ortaya çıkmakla birlikte, bebeklik döneminde ya da 20 yaşından sonra yakınmaları başlayan hastalara da rastlanır. İşte hastaların başlıca belirtileri.

eriskin psikiyatri  Az bilinen öldürücü bir hastalıkYirmi sekiz yaşında genç bir kadın olan P.Y., sayısını hatırlayamadığı doktor başvurularından bir başkasını yapmak üzere üniversite hastanesindeki randevusuna geldiğinde çok da umutlu görünmeüyordu. Çocukluk çağından beri değişik aralıklarla gelen şiddetli karın ağrıları yanında zaman zaman boğazını şişirerek boğulma raddesine getiren krizler nedeniyle sürekli endişe ve korku içinde yaşıyordu. Şimdiye kadar uygulanan tedaviler ne atakları önleyebilmiş ne de şiddetini azaltmıştı. Hastalığından dolayı işini sık sık aksatması yüzünden işten atılma tehlikesiyle de karşı karşıyaydı. Durumu nedeniyle geleceğe dair hiçbir plan yapamıyordu.

Soy geçmişi sorulduğunda P.Y.’nin aile dramı ortaya çıkar: Annesi otuzlu yaşlarında iken benzer yakınmalarla hayatını kaybetmiş, kendisiyle tıpatıp aynı belirtileri yaşayan küçük erkek kardeşi de 2 yıl önce 22 yaşında okuluna giderken yolda can vermişti. P.Y.’den alınan kan örneğinin laboratuvarda incelenmesi 2 gün sonra tanıyı kesinleştirir: “Herediter anjioödem”(Kalıtsal anjioödem).

M.Ç. ise 65 yaşında,” belki bir ümit” diyerek tutmuştur aynı hastane polikliniğinin yolunu. O, 5 yaşından beri yaşamaktadır bu kâbusu. Bütün ömrü ya boğulma halinde ya da karın ağrısından kıvranarak koştuğu acil servislerde derdine çare aramakla geçmiştir. Hayatını kurtarmak için en az iki kere boğazını delmek zorunda kalmıştır doktorlar. Kalabalık olan ailesinde 3 çocuğu, 4 torunundan başka aynı dertten yakınan daha birçok kişi vardır. M.Ç.’nin tanısı ilk belirtilerden tam 60 yıl sonra gelmiştir: “Herediter Anjioödem”.

NADİR KALITSAL HASTALIK

Herediter anjioödem (HAÖ) tüm dünyada 1/10 000-1/50 000 arasında değişen sıklıkta rastlanan nadir bir kalıtsal hastalıktır. Irk ve cinsiyet farklılığı gözetmemekle birlikte, akraba evliliğinin yaygın olduğu ülkemizde sıklığın daha yüksek olma olasılığı vardır. Hatalı geni taşıyan birey, hastalığı çocuklarının yarısına aktarır. Daha seyrek olarak (%15) hastalık, aile öyküsü olmadan ilk kez o bireyde ortaya çıkabilir (de novo mutasyon). Hatalı gen nedeniyle, söz konusu genin kodladığı, bazı immunolojik reaksiyonlarda ve pıhtılaşma zincirinde düzenleyici rol oynayan kompleman 1 inhibitörü proteini (C1 inhibitor) eksik üretilmekte veya fonksiyon gösterememektedir. Bu eksikliğin yol açtığı birtakım reaksiyonlar sonucu dokuda bradikinin birikerek belirtilere yol açar.

Hastalık belirtileri genellikle 10 yaşından sonra ortaya çıkmakla birlikte, bebeklik döneminde ya da 20 yaşından sonra yakınmaları başlayan hastalara da rastlanır. Hastaların başlıca belirtileri farklı zaman aralıklarıyla ortaya çıkan şişmeler ve/veya tekrarlayan karın ağrılarıdır. Şişmeler en sık olarak el, kol, bacak gibi bölgelerde, sonra da sırasıyla yüz, boyun, gövde ve genital bölgede kendini gösterir.

Şişmelerden sonra en sık görülen belirti karın ağrısı atakları olup hemen daima bulantı, kusma ve/veya ishal ile birliktedir. Deriye göre daha düşük oranda görülen boğaz (larinks:gırtlak) şişmesi ise boğulma sonucu ölüme sebep olabileceğinden, hastalığın en korkutucu belirtisidir. Belirtiler genellikle yavaş yavaş ilerleyerek 1-2 günde maksimum seviyeye varır, 3-7 günde de sonlanır.

Bu belirtiler hiçbir sebep olmadan kendiliğinden ortaya çıkabildiği gibi, stres, travma, enfeksiyon, bazı ilaçlar, adet dönemi ve gebelik gibi durumlar atak tetikleyici bir rol oynayabilir. Atakların görülme sıklığı ve şiddeti hastadan hastaya değiştiği gibi, aynı hastada da dönem dönem farklılıklar gösterebilmektedir. Diğer bir deyişle bir hastada ne zaman öldürücü bir atağın ortaya çıkacağını tahmin etmek mümkün değildir.

TANI KONMADA BÜYÜK GECİKME

Herediter anjioödemde hastalık semptomlarının ortaya çıkmasından tanı konulmasına kadar geçen süre ne yazık ki çok uzundur. Bu süre batılı ülkelerde son zamanlarda ortalama 10-12 yıla inmiş olup ülkemizde 20 yılın üzerindedir. Bu gecikmenin nedeni, nadir rastlanan bu hastalığın akla gelmemesi, belirtilerinin çok daha sık görülen başka hastalıklarla karıştırılmasıdır. Gerek deride gerekse boğazda oluşan şişme hemen daima allerjik bir nedene bağlanmakta ve hastaya buna uygun müdahele yapılmaktadır.

Oysa alerjik şişmelerde uygulanan antihistaminik ve kortikosteroid gibi ilaçlar bir herediter anjioödem atağında neredeyse tamamen etkisizdir. Karın ağrısı krizleri ise genellikle karın organlarının akut bir hastalığına atfedilerek buna uyan girişimlere başvurulmaktadır. Bu şekilde hastalar apandisit, over kisti yırtılması, bağırsak tıkanması vs. gibi tanılarla gereksiz operasyonlar geçirebilmektedir. Tekrarlayan karın ağrısı nedeniyle, özellikle ülkemizde, hastalara Ailevî Akdeniz Ateşi (FMF) tanısı konularak kolşisin tedavisine başlanmaktadır. Böylelikle HAÖ’li bir hasta uzun yıllar tanı alamadan her an atak geçireceği korkusu ve ölüm riski ile başbaşa yaşayabilmektedir.

Hastalığın tanısının konulması belirtilerin özelliklerinin iyi değerlendirilmesi ile başlar. Aile öyküsü, belirtilerden sorumlu herhangi bir allerjen tarif edilememesi, belirtilerin antihistaminik ve kortikosteroidlere yanıt vermemesi HAÖ lehine özelliklerdir. Tanıyı kesinleştiren ise laboratuvar testleridir.

İlk yapılması gereken tarama testi kompleman 4 (C4) düzeyi tayinidir. HAÖ tanısı için bu düzey normal değerin %50’sinden daha az olmalıdır. C4 düşük bulunduğu takdirde C1 inhibitör düzeyine bakılır. Bu protein düzeyi normalin %50’sinden daha düşük ise Tip I HAÖ tanısı konulur. Bu değerin normal olması durumunda ise fonksiyonu ölçülür. C1 inhibitör fonksiyonel aktivitesinin %50’den daha az bulunması ise Tip II HAÖ tanısını koydurur. Hastaların %80’inde Tip I, geri kalanında Tip II HAÖ görülmektedir. Ancak klinik belirtiler açısından iki tip arasında farklılık bulunmamaktadır.

Herediter anjioödem tanısı konulan bir hastada şiddetli atak durumunda (boğaz şişmesi, şidddetli karın ağrısı) atak düzeltici tedavi uygulanır. Bunun için birinci sırada önerilen, eksik olan C1 inhibitörün yerine konulmasıdır. Birkaç yıldan beri ülkemizde de bulunan plazma ürünü bu ilaç hastanın durumuna göre ayarlanmak üzere başlangıçta 1000 ünite (2 flakon) IV olarak verilir. Etkisiz olması durumunda ise doz 5000 üniteye kadar yükseltilebilir. Ataklarda kullanılması önerilen bir diğer ilaç, hastalıkta dokularda biriken bradikinin maddesinin reseptörlere bağlanmasını önleyerek etki göstermektedir. Bu ilaç (Icatibant) deri altı yolu ile uygulanmaktadır.

Hastada ataklar ayda birden daha sık gelmekte ise veya atak durumunda hastanın yukarıda bahsedilen tedavilere erişimi kısıtlı ise zayıflatılmış androjenler (danazole) ile atak önleme tedavisi yapılmalıdır. Yükleme dozundan sonra etkili en düşük doza (ör.günde 50 mg) inilerek uygulanan bu ilacın yan etkilerinin takibi için 6 ayda bir kan incelemesi ve yılda bir karın ultrasonografisi yapılması gerekir.

Hastaların büyük çoğunluğu bu tedavi ile semptomsuz hale gelebilmektedir. Ancak yine de kıllanma, kilo alma, adetlerde düzensizleşme, saç dökülmesi gibi yan etkilere dikkat edilmelidir. Çocuklarda uygun görülmeyen danazol yerine önleyici tedavide traneksamik asit kullanılabilir. Gebelikte de danazol kontrendikedir. Gerektiğinde atak tedavisi olarak C1 inhibitör konsantresi uygulanır.

Sonuç olarak, dikkatli bir öykü alınması ve basit bir laboratuar incelemesi ile HAÖ tanısının konulabilmesi ve P.Y. , M.Ç. ve onların aileleri gibi nicelerinin ölüm tehlikesinden uzak güvenli bir hayat sürebilmeleri, geleceğe umutla bakabilmeleri mümkündür.

BİLİM TEKNOLOJİ EKİ

Bu yazı 544 kez okundu