Akatizi nedir

Akatizi nedir, akatizi tedavisi nasıldır, akatizi kimlerde görülür, akatizi belirtileri nelerdir?

Prof. Dr. M.Emin Ceylan anlattı:

psikiyatri haberleri parkinson birimi noroloji birimlerimiz  Akatizi nedirNöroleptik kullanan hastalarda en sık rastlanan motor bozukluklardandır. Nöroleptiklerin erken yan etkisi olarak akut akatizi ile beraber parkinsonizm ve akut distonik reaksiyonlar görülür. Akatizi genellikle tedavi başladıktan kısa bir süre sonra ya da nöroleptik dozunun arttırılmasından hemen sonra ortaya çıkar. Reversibl bir yan etkidir. Bazen tedaviye direnç gösterebilir.

Akatizi terimi 1903’de Haskovec tarafından kullanılmıştır. Haskovec oturma güçlüğü bulunan iki hastası için bu terimi kullanmış ve bu belirtinin kompulsif nitelikte olduğunu düşünmüştür. Daha sonraki araştırıcılar akatiziyi “oturma korkusu” olarak belirtmişlerdir. Eski Yunan metinlerinde akatizi terimi geçmekte ve anlamı “ayakta durmak” olarak bilinmektedir. Parkinson hastalığında özellikle de post-ensefalitik parkinsonizmde akatizi tablosu görülebilir. Antipsikotiklerin klinik uygulaması ile beraber, akatizi dediğimiz ve sıklıkla ayaklarda görülen huzursuz ve ritmik hareketler gözlenir. Bunlara nöroleptiklerce yaratılan akatizi denir.

Klinik Tablo

Akatizi’deki motor hareketler, diskinetik hareketler değildir. Normal hareketlerin abartılmış şeklidir ve harhangibir kişi tarafından kolayca taklit edilebilir. Akatizideki belli bazı hareketler, ilaçlara bağlı olarak ortaya çıkar. Bunlar, ayakta iken bir o, bir bu ayak üzerinde salınmak, küçük bir mahalde sürekli yürümek, oturur durumda iken, bir bacağın sallanması, tekrarlanan bacak çelmeler ve bacakların birbirine sürtünmesi ya da ayakların adımlar gibi “yerinde sayması” olarak sıralanabilir. Bunlara ek olarak ayaklarda düşük frekanslı sıçrayıcı tremor görülebilir. Hasta hiçbir pozisyona birkaç dakikadan daha uzun süre dayanamaz.

psikiyatri haberleri parkinson birimi noroloji birimlerimiz  Akatizi nedir

PROF. DR. MEHMET EMİN CEYLAN

Oturuyorsa, kalkar, ayaktaysa yatar, yatıyorsa oturur ve peşisıra pozisyonunu değiştirir. Hiçbir konum onu rahatlatamaz. Hastalar bulundukları yerde bir aşağı, bir yukarı gider gelirler. Buna taşikinezi, ya da yürüme sendromu (marching syndrome) denir. Akatizinin hafif şekillerinde motor huzursuzluğun bu yukarıda anılan şekilleri pek görülmez ya da seyrek olarak görülür. Bu durumdaki akatizi şekline “subjektif akatizi” denilir ve pratik olarak subjektif akatizi ile anksiyetenin belirtilerini birbirinden ayırmak güçtür. Akatizinin subjektif komponenti bir iç gerginliği ve emosyonel huzursuzluktur. Hastalar bu gergin, huzursuz durumdan ve devamlı hareket halinde bulunmaktan bıkkındırlar. İçinde bulundukları durumun farkındadırlar. Kuyrukta beklemek hastalar için dayanılmaz bir ızdıraptır. Zaman zaman agressif, impulsif davranışlarla karıştırılır. Nöroleptiklerin ikinci bir ismide major trankilizanlardır. Ancak isimleriyle bağdaşmayacak şekilde, ajitasyon, huzursuzluk ve kimi zamanda uykusuzluk yaratmaları uzun süre yadırganmıştır ve bugünde olduğu gibi her zaman akatizi belirtileri sıklıkla psikotik eksitasyon, ajitasyon ve alevlenme ile karıştırılmıştır. Psikozdan ayırmakta güçlük çekildiği durumlarda nöroleptiklerin dozunun arttırılması uygun bir yoldur. Bu durumda, akatizi daha da ağırlaşır. Akatizi psikotik hastaların tedavisi sırasında karşılaşılan önemli bir belirtidir ve üstesinden gelinmesi antipsikotik tedavinin başarısı için gereklidir. Çünkü;

a) Akatizi nöroleptik kullanan hastaların %20-25 de görülür ve bu önemli bir orandır.
b) Hastayı huzursuzluğa boğan bir tablodur.
c) Hastaların nöroleptik tedavisini reddetmeleri için önemli bir nedendir.
d) Akatizinin gelişmesi nöroleptik dozunun arttırılmasının önünde bir engeldir, bu da yetersiz tedaviye neden olabilir.
e) Akatizi, hastanın tanısının karıştırılmasına neden olabilir.

Kronik Akatizi: Daha öncede bildirildiği gibi akatizi akut bir yan etkidir. Ancak bazen kronik seyirli bir problem olabilir. Gerçekten de kronik antipsikotik tedavideki hastaların 1/3’ünde akatizinin varlığı gösterilmiştir (Gibb 1986). Kronik akatizi, geç diskineziye eşlik edebilir. Kronik akatizi ile, geç diskinezi, geç distoni, tikler, stereotipik hareketler ve manyerizm arasında ayırıcı tanı açısından güçlükler çıkabilir. Ayırıcı tanı açısından bir başka karışıklık psödo-akatizi tablosuyla olabilir. Psödo-akatizi’de hasta, akut akatizidekine benzer şekilde tekrarlayıcı kompleks hareketler yapar, ancak bu duruma eşlik eden bir iç huzursuzluğu bulunmadığı gibi hareketlerde kompulsif nitelikte değildir.

Geç akatizi, antikolinerjik ilaç tedavisine karşı dirençlidir. Farmakolojik yönlerden geç diskineziye benzediği söylenmektedir. Örneğin nöroleptiklerin dozunun azaltılması ya da tamamen kesilmesi ile kronik akatizi belirtilerinde alevlenme, nöroleptik dozunun arttırılması ile de belirtilerde en azından geçici olarak sönme-maskelenme olur.
Klinik tablo progressif özelliklidir ve her devresinde değişik semptomatoloji verir. zamanla hareket bozuklukları yerleşse ve kalıcılık kazansa bile iç sıkıtısı, bunaltı azalır.

Patojenez

Akatizi gelişmesinin altındaki patofizyolojik mekanizmanın henüz do-yurucu bir açıklaması yapılamamıştır. Akut akatizinin altında mezokortikal bölgelerdeki dopamin reseptör blokajının bulunduğu iddia edilmektedir. Bu iddiada deney hayvanlarındaki prefrontal korteks lezyonlarından yola çıkılarak ortaya atılmıştır. Prefrontal korteks lezyonu bulunan ya da bu bölgedeki DA reseptörlerinin nöroleptiklerle bloke edildiği olgularda lokomotor davranışta artış gözlenmektedir. Lokomotor davranışta, akatizinin hayvan modeli olarak görülebilir.

Günümüzde bazı çalışmalarda, antipsikotik ilaçların demir bağlama kapasitelerinin akatizi oluşturmakta belirleyici olduğu sonucuna varılmıştır. Ayrıca akatiziye benzer tablosu olan iki sendrom Ekbom sendromu ve huzursuz bacak sendromunun demir eksikliği ile birlikte bulunduğu da gösterilmiştir.

Brown (1987)’a göre akatizili olgular, ötekilere göre daha düşük demir seviyesi göstermektedirler. Yine Brown’a göre düşük serum demir düzeyi D2 reseptörlerinde hipofonksiyona neden olmakta ve sonuçta bu hipoaktif reseptörler nöroleptikler tarafından bloke edildiğinde akatizi tablosu ortaya çıkıp yeleşmektedir.

Brown’a göre (1987) eğer kronik akatizide serum demirinde ve sonuçda beyindeki demir konsantrasyonunda bir azalma söz konusu ise huzursuz bacak sendromundakine benzer şekilde demir yerine koyma tedavisiyle akatizi ortadan kaldırılabilmelidir. Bir noktada, eğer akatizide demir düzeylerinde bir azalma söz konusu ise bu durumda ferritin düzeylerindeki azalmanın, demirdeki azalmadanda önce başlaması gerekir. Dolayısıyla ferritin düzeylerinin tesbiti ile demir eksikliğini daha önceden görebilmemiz mümkün olacaktır.

Nöroleptilerin uzun süreli olarak kullanılması durumunda ortaya çıkan ve kronik ya da geç akatizi denilen tablonun serum demiri seviyleriyle bağlatısı olduğu bildirilmekle birlikte bazı akut akatizi olgularında da demir eksikliği olduğu bildirilmiştir. Buna göre nöroleptik tedavisinin 16. gününde akut akatizi gösteren hastaların, göstermeyen hastalara göre serum demirinde ve demir bağlayan protein, transferrin düzeyinde düşüş görülmektedir (O’loughlin 1991).

psikiyatri haberleri parkinson birimi noroloji birimlerimiz  Akatizi nedirO’loughlin’in çalışmasında (1991) nöroleptik alan hastaların akatizi geliştirenlerinde birinci günde serum demir düzeyi 25.8 mmol/l iken, tedavinin 16. gününde 20.2 mmol/l’ye inmiştir. Transferrin düzeyleri ise aynı günlerde 2.8 g/l’den 2.0 g/l ye inmiştir. Akatizi geliştirmeyen hastalarda ise transferrin düzeylerinde çok az bir düşüş (2.7 g/l den 2.6 g/l ye), demir düzeylerinde ise bir yükselme (21.4 mmol/l den 23.1 mmol/l ye) gözlenmiştir. Görüldüğü gibi nöroleptiklerin serum demirini ve transferrini düşürdüğü hastalarda akatizi daha kolay ortaya çıkmaktadır. Buradan yola çıkarak serum demir düzeyleri ile akatizi skorları arasında ters bir ilişki olduğu iddia edilmiştir.

Serum demir eksikliği, özellikle kronik akatizi olgularında görülmek-tedir. Ancak hangi olgular kronik akatizi olarak adlandırılacaktır? Akut akatizi için nöroleptik tedavisinin başladığı veya arttırıldığı anı takibeden günlerde ortaya çıkan akatizi anlaşılırken, geç ya da kronik akatizi için tedavinin ne kadar sürmesi gerektiği belli değildir. Ayrıca saf kronik akatizi olgularının yakalanması güç bir iştir. Bunlar genellikle geç diskinezi semptomlarıyla birlikte bulunur. O nedenle kronik akatizi olgularında daha belirgin biçimde ortaya çıkan serum demirindeki düşmenin gerçekte geç diskinezi patojenezine de ortak olup olmadığı belli değildir. Gerçekten de serum demiri ile geç diskinezi arasında bir ilişki olduğunu bildiren çalışmalar vardır (Yehuda 1988). Buradan yola çıkarak saf kronik akatizi ile ilgili iddialarda bulunmak temelsiz kalabilir.

Daha önce, Brow’un serum demirindeki eksikliğin DA reseptörlerinde yarattığı düşük duyarlılık nedeniyle akatizi oluştuğunu bildirdiğinden bahsedilmişti. Daha önce buna paralel başka bulgularda elde edilmiştir. Demirden eksik yiyecekle beslenen sıçanlarda D2 reseptörlerinde bir du-yarlılık azalması görüldüğü, ancak bu azalmış duyarlılığın uzun süreli nöroleptik kullanımı ile birlikte engellendiği ve geri döndürüldüğü gösterilmiştir (Ben-Shachar 1987). Bütün bunlara bağlı olarak nöroleptiklerin vücut demir dağılımını değiştirdiği söylenebilir.

Bazı araştırıcılara göre nöroleptikler beyinde demir toplanmasını arttırırlar (Campbell 1985). Diğer taraftan nöroleptiklerin akatizi yaratıcı etken olarak beyin demir düzeyini düşürmesi gerekir. Öte yandan intrakraniyal olarak demir enjeksiyonları, DA reseptörlerinde aşırı duyarlılığa neden olmaktadır (Ben-Chachar 1987). Bu son bulgununda, daha önce Yehuda (1988)’nın geç diskinezide serum demir düzeylerinde düşme olduğunu bildiren çalışmasına ters bir sonuç olduğunu söylemek gerekir.

Çünkü geç diskinezide patolojik olarak DA reseptör aşırı duyarlılığı söz konusudur. O halde intrakraniyal olarak enjekte edilen demirin değilde beyin demir konsantrasyonundaki düşüklüğün geç diskinezi yaratması gerekir. Bu noktada Campbell ve Ben-Shachar’ın tespitlerinin, bu çalışmaların sonuçlarına ters bulgular içerdiği söylenebilir. Eğer bu çalışmaların sonuçlarından yola çıkıp ve onların doğruluğunu kabullenirsek şöyle bir yorum yapabiliriz. Bazal gangliyonlarda enzimatik reaksiyonlar sonucu H2O2 ortaya çıkmaktadır.

Globus pallidus ve substantia nigrada toplanan demirin H2O2 üzerinde katalitik etkileri söz konusudur. Bu katalitik etkiler sonunda serbest radikaller açığa çıkar, striato-nigral ve nigropallidal GABA sistemlerinde lipid peroksidasyonu meydana getirip,geri dönüşümsüz bir beyin hasarı oluştururlar. Bu da geç diskinezi ve kronik akatizinin nedenini oluşturur (Barton 1991). Son olarak bu hipoteze uygun biçimde serum demir seviyelerini arttırdığı halde be-yin demir seviyelerini arttırmayan oksiferriskorbon isimli bir ilaç üzerinde çalışıldığını belirtmek gerekir.

Akatizi ile ilgili olarak üzerinde durulması gereken bir noktada beyin serotoninidir. Serum transferrin konsantrasyonunun koroid pleksus epitel hücrelerinde in vitro olarak verilen serotonin tarafından regüle edildiği gösterilmiştir. Hem transferrinin hem de transferrin m-RNA konsantrasyonunun serotonine ikincil olarak arttığı gösterilmiştir (Tsutsumi 1989). Öte yandan nöroleptiklerin DA reseptörlerinde olduğu kadar 5-HT2 röseptör-leri üzerinde de blokaj yapıcı etkileri mevcuttur. Buna bağlı olarak nöroleptiklerin MSS’de serotonerjik aktiviteyi azaltmaları ve buna bağlı olarakta transferrin düzeylerini düşürmeleri mümkündür. Transferrin, düzeylerinde düşme, beyne, demirin taşınmasında aksaklıklara neden olur. Böylece akatizi ortaya çıkar.

Akatizi ile ilgili serotonin hipotezine ters bir sonuç şudur. Eğer 5-HT2 reseptör blokajı transferrin oluşumunu engelliyor ve bu yolla akatiziye neden oluyorsa bu durumda potent ya da selektif etkili 5-HT2 reseptör blokeri ritanserin ve remoksipirid gibi atipik nöroleptiklerin daha güçlü akatizi yaratan ilaçlar olmaları gerekirdi. Halbuki böyle bir durum söz konusu değildir.

Geç akatizi ya da geç başlangıçlı akatizi; Brauda (1983) tarafından tariflenmiştir. Buna göre kronik nöroleptik tedavisi sırasında, yaklaşık olarak tedavinin üçüncü ayından sonra ortaya çıkabilen, seyrek görülen ve genellikle geç diskinezi ile birlikte görülen, dolayısıyla geç diskinezideki DA jik aşırı duyarlılık durumuna uyan bir patojenezi bulunan akatizi tipidir. Geç akatizide antikolinerjiklerin tedavi etkisi yoktur. Geç diskinezide olduğu gibi nöroleptiklerin dozunun arttırılması ya da yeniden başlanması ile belirtiler ortadan kalkabilir. İlaçların dozunun azaltılması, ilacın tümden kesilmesi ya da eğer depo nöroleptik kullanılıyorsa enjeksiyon entervalinin uzatılması durumunda ortaya çıkabilir.

Yukarıda geç akatizinin genellikle geç diskinezi ile birlikte görüldüğü bildirilmiştir. Gerçektende geç diskinezili hastaların yaklaşık %29 da geç akatizi de görülür. Bu nedenle bu iki farklı tablonun aynı patolojik temele bağlı olmaları mümkündür.

Tedavi

Akatizi tedavisinin, yalnızca nöroleptik dozunun azaltılması ya da tamamen kesilmesi ile yapılabileceğini öneren araştırıcılar bulunsa da, bu akut psikotik bir tablo içindeki hasta için akla uygun değildir.

Antikolinerjik ilaçların bazı çalışmalarda akatizi tedavisinde yararlı bulunduğu diğer bazılarında ise yararsız olduğu bildirilmiştir. Bazı araştırmalarda da bir grup antikolinerjik ajanın akatizi de yarar sağladığı, diğer bir grubun ise aynı yararı sağlayamadığı görülmüştür. Örneğin biperidenin etkili olduğu hastalarda sodyum valproat ya da benztropin etkili bulunmamıştır.

Akatizi bazen parkinsonizm belirtileri ile yanyana bulunmakta, bazen de iki grup belirti birbirinden ayrı olarak yer almaktadır. İşte iki grup belirtinin birlikte bulunduğu olgularda antikolinerjik ajanlar hem parkinsonian belirtilerde hem de akatizi üzerinde etkili olmaktadır. Akatizinin, parkinson belirtilerinden ayrı olarak tek başına bulunduğu olgularda antikolinerjik ajanlar tedavide pek başarı sağlayamamaktadırlar. Bu noktadan hareketle akatizinin iki alt grubu bulunduğu, bunlardan birisinin parkinson belirtileriyle birlikte, diğerinin ise tek başına akatizi bulunan alt gruplar olduğu söylenebilir.

İkinci gruba daha sık rastlanmaktadır ve her bir alt grubun patolojisi diğerinden farklıdır. Kateşolamin agonistlerinden metilfenidat ile a-2 agonist klonidinin akatizide yarar sağladığını bildiren çalışmalar mevcuttur. Bu iki ajanın yanında benzodiazepinlerden diazepam, lorazepam ve klonazepam’ın akatizide sınırlı da olsa yararı bulunmaktadır. Ancak bu yararın gerçek bir tedavi etkinliği mi yoksa sedasyon mu olduğu bilinmemektedir.

Bu konuda en fazla umut bağlanan ilaçlardan biriside b bloker propra-nolol olmuştur. Propranolol 30-80 mg gibi bir dozda birkaç saat içinde akatizide yarar sağlamaktadır. Propranololun maksimum etkisi ise 24-48 saat içinde gerçekleşmektedir.

Propranololun etkisi hangi yolla olmaktadır ? Bu etki merkezi yollamı, yoksa periferik etkiyle mi gerçekleşmektedir ? Akatizi de lipofilik (yağda erir) b blokerlerin, hidrofilik (suda erir) olanlara göre daha etkili olmaları, bu ilaçların merkezi etkileri aracılığı ile akatizide yarar sağladıklarını düşündürmektedir. Çünkü lipofilik özellikteki b blokerler kan-beyin bariyerini aşarak MSS’ye ulaşabilirken, hidrofilik olanlar bu etkiyi gösteremezler.

İlk çalışmalar, hem b1 hem de b2 reseptörlerinde nonspesifik biçimde blokaj yapan b blokerlerin (propranolol) b1 yada b2 ler üzerinde selektif blokaj yapanlara göre akatizi tedavisinde daha etkili olduklarını bildirmişken, sonraki çalışmalar selektif b1 blokerlerinde (özellikle betaksolol ve metoprolol) en az propranolol kadar etkili olduğunu göstermiştir (Adler 1989). Bugün için artık hem b1 hem de b2 antagonistlerinin akatizi tedavisinde yarar sağladığı konusunda ortak kanı oluşmuştur. Ancak nasıl olupta etyolojisinde DA reseptör antagonizmasının bulunduğu bir klinik tablonun yalnızca adrenerjik reseptör blokajı ile tedavi edilebildiği anlaşılmış değildir.

Akatizide Serotonin Etkisi ve İntiharla İlişkisi : Literatürde fluoksetin verilen bazı psikotik hastalarda intihar fikirlerinin ortaya çıktığı görülmüştür. Bu gözlem gerçekten ilginçtir. Bilindiği gibi fluoksetin serotonin reuptakeini bloke ederek sinaptik aralıkta serotoninin artışına neden olur. Serotonin (5-HT) le dopamin (DA) arasında dinamik bir etkileşim söz konusudur. 5-HT, 5-HT1 ve 5-HT3 reseptörleri üzerinden hem spontan olarak, hem de Ca++ indüklü olarak DA sekresyonunu arttırır. Bu artış, selektif 5-HT3 antagonistlerince bloke edilemez iken kokain ve nomifensin (DA uptake inhibitörü) tarafından engellenebilir. Buna karşılık bu maddeler 5-HT2 reseptörleri üzerinden DA sekresyonunu azaltırlar. Burada 5-HT’nin etki mekanizması presinaptik DA’jik nöronlar üzerindendir. 5-HT postsinaptik DA jik nöronlara değil, presinaptik nöronlara etkiyerek DA sekresyonunu arttırır.

Öte yandan, fluoksetinin, nöroleptiklerle kombine biçimde kullanılması akatiziyi arttırmaktadır. Yine bu kombine kullanımla birlikte akatizinin daha da şiddetlendiği olgularda intihar fikirleri gelişmektedir !

Fluoksetinle şiddetlenen akatizide hastalar “hiçbir şekilde yerinde duramıyorum” ya da ” sanki derimden dışarıya atlayacakmış gibi oluyorum” şeklinde yakınmalardan bahsederler.

Genel kanaat, psikotik hastalarda fluoksetinin akatiziyi arttırarark intihar düşüncelerinin gelişmesine yardım ettiği şeklindedir. Bu tabloya “Ekstrapiramidal uyarılı disforik reaksiyon” denilmektedir. Bu disforik reaksiyonun daha hafif formlarında intihar düşünceleri bulunmayabilir. Ama şu ya da bu ölçülerde depresif semptomatoloji her zaman vardır.
Daha önce 5-HT’nin DA jik nöronlar üzerinde ikili bir etkisinin olduğu söylenmişti. 5-HT bazı reseptörler üzerinden uyarıcı, bazıları üzerinden de engelleyici bir etkiye sahiptir.

Net etki genellikle inhibisyon yönünde çıkar. Bu durumda fluoksetinin akatiziyi arttırıcı etkisini DA jik hipoaktivasyon üzerinden gerçekleştirdiği düşünülebilir. Bu durumda fluoksetinin nöroleptiklerin antipsikotik etkilerini arttırıcı nitelikte olduğunu söyleyebiliriz. Çünkü antipsikotik etki DA reseptör blokajı üzerinden gerçekleşir. Fluoksetinin nöroleptik kan seviyelerini de yükselttiği bilinmektedir. Bu gibi faktörleri dikkate alarak Chovinard tarafından fluoksetinle nöroleptiklerin hiçbir zaman kombine biçimde kullanılmamaları önerilmiştir.

Kaynak: ME Ceylan, M. Çetin, Araştırma ve Klinik Uygulamada Biyolojik Psikiyatri, Cilt 1 Şizofreni, 2009 İstanbul

NP GRUP

Bu yazı 2474 kez okundu